Enfoque sobre Prótesis Inmediata y Temprana Postquirúrgicas: ¿La Movilidad Temprana Beneficia a las Personas Amputadas?

Por Miki Fairley

"Aunque las amputaciones han sido realizadas por siglos, como un procedimiento para salvar la vida, los actuales protocolos para la atención de la persona sometida a este procedimiento quirúrgico que altera su vida, en algunos casos, no reflejan el completo y activo estilo de vida, dentro del cual la persona amputada puede ahora dedicarse.

"Por lo tanto, la amputación debe ser vista como un procedimiento reconstructivo, y el protocolo posterior debe estar diseñado para realzar el potencial funcional de la persona, obligada a someterse a esta físicamente y emocionalmente difícil cirugía" -Revisión de las Normas Clínicas de la Práctica (CSOP) Conferencia sobre Post Cirugía convocada en 2003, mediante la Academia Americana de Ortesistas y Protesistas

Aunque este artículo se enfoca principalmente sobre el uso de prótesis inmediatas postquirúrgicas (IPOP y prótesis tempranas postquirúrgicas EPOP), la atención integral de la persona amputada es un tema altamente complejo, involucrando una multitud de factores interrelacionados. Por consiguiente el lector es animado para considerar el reporte de los descubrimientos y conclusiones de la Conferencia CSOP, para una imagen de la situación más completa y cercana.

Este intenso evento de dos días, copresidido mediante Douglas G. Smith, MD, y Gary M. Berke, MS, CP, reunió a un grupo multidisciplinario incluyendo a cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, fisiatras, protesistas, terapeutas físicos y consejeros. Los resultados fueron publicados en la Revista de Prótesis y Ortesis [JPO] en el mes de Marzo, 2004. Otro estudio importante, referido dentro del artículo de JPO , es una valiosa y extensa revisión de la actual literatura, en el número de Mayo / Junio 2003 de la Revista de Investigación y Desarrollo en Rehabilitación (JRRD) , publicada mediante el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), titulado "Vendaje Postquirúrgico y Estrategias de Manejo para Amputaciones Transtibiales: Una Importante Revisión". Este artículo puede ser visto online en: www.vard.org/jour/03/40/3/pdf/Smith.pdf

El propósito de la CSOP fue definir el estado actual de la atención del paciente, estableciendo puntos de acuerdo en el tratamiento, y definir prioridades de investigación.

Los participantes de las Normas Clínicas de la Práctica (CSOP) adoptaron cinco estrategias de atención postquirúrgicas previamente identificadas dentro de la literatura: 1) vendajes suaves, 2) vendajes rígidos no retirables sin un inmediato accesorio protésico, 3) vendaje rígido con una prótesis inmediata postquirúrgica, 4) vendaje rígido de yeso retirable, y 5) sistemas protésicos postquirúrgicos prefabricados.

Se destaca, que estas cinco estrategias son solo parte de los protocolos de atención. Como se destaca en la revisión publicada, la conferencia definió los diversos aspectos de atención que pueden ser considerados, incluyendo aquellos relacionados a mejorar la movilidad, realzando la curación, manejo del volumen de la extremidad y mejorando los resultados.

Asimismo se discutieron los objetivos de la atención asociados específicamente con la amputación, tales como manejo del dolor, prevención de caídas y mejorada movilidad, junto con objetivos asociados con la atención integral del paciente, tales como reacondicionamiento músculo esquelético y entrenamiento cardiopulmonar, preservación de la extremidad inferior contralateral, cuidado emocional y disminuir las complicaciones sistémicas.

Los objetivos estratégicos de la atención postquirúrgica incluyen aquellos vitales 1) prevención de contracturas de rodilla, 2) reducción de edema, 3) protección en contra de traumas externos y también pueden incluir 4) facilitar el temprano soporte de peso.

Las Prótesis Inmediatas Postquirúrgicas (IPOP) y las Prótesis Tempranas Postquirúrgicas (EPOP), pueden ser utilizadas para ayudar a obtener estos objetivos.

Historia del Desarrollo de la Prótesis Inmediata Postquirúrgica (IPOP)

En forma interesante, la historia de las Prótesis Inmediatas Postquirúrgicas se inicia hace mucho tiempo, en los inicios del siglo XX. Hasta la I Guerra Mundial, eran comúnmente utilizados los vendajes postquirúrgicos de gasa suave. Las tropas en la Primera Guerra Mundial fueron adaptadas con moldes de yeso pegados a puntas de madera o de metal. Un pionero en el uso de Prótesis Inmediatas Postquirúrgicas, un destacado ortopedista P. D. Wilson, MD, de Nueva York reportó los beneficios de un temprano soporte de peso. Más tarde, el uso de moldes soportando peso perdió popularidad, entre las guerras mundiales, destaca el artículo de JRRD .

Sin embargo, la técnica fue nuevamente presentada a finales de 1950 y a principios de 1960 en Francia y Polonia mediante Michel Berlemont, MD, y Marian Weiss, MD. Berlemont presentó un molde rígido de yeso a nivel del muslo con una prótesis unida, inmediatamente dentro de la sala de operaciones y reportó sus resultados en 1961; Weiss reportó similares logros en 1966. En 1964, Ernest Burgess, MD, y J. H. Zettl llevaron la técnica a los Estados Unidos y establecieron el Estudio de Investigación Protésica en Seattle, Washington.

En 1970, J. M. Little, MD, presentó una prótesis neumática postquirúrgica en Australia para permitir un sencillo retiro e inspección de la extremidad residual, de acuerdo al artículo de JRRD , el cual agrega que en 1977, Yeongchi Wu, MD, de la Universidad Northwestern en Chicago, Illinois, desarrollo una versión más corta de un sistema de molde de yeso, que no abarcaba al muslo, llamada la "técnica de vendaje rígido retirable".

En la discusión de la historia de la Prótesis Inmediata Postquirúrgica, el Dr. John Bowker, MD, profesor emérito de Ortopedia y Rehabilitación de la Escuela de Medicina Miami Miller en Miami, Florida, señala el trabajo sobre técnicas de amputación postquirúrgicas mediante el cirujano vascular James Malone, MD, en 1980 y Douglas Smith, MD. Aun que no en una lista incluida, otros desarrollos fueron realizados mediante Lew Schon, MD; Michael Pinzur, MD; John Rheinstein, CP; Wallis Farraday, CP; y Robert Brown, CPO, LPO, FAAOP.

Las Prótesis Inmediatas Postquirúrgicas son colocadas en la sala de operaciones o en la sala de recuperación e incluye un vendaje rígido no retirable, con un pilón y un dispositivo de pie protésico. Un vendaje rígido no retirable es un molde ligero a nivel del muslo elaborado de yeso, fibra de vidrio o una combinación, con un borde proximal estilo socket y el cual puede incluir un componente suave o rígido alrededor de la cintura. Una unidad de rodilla puede o no ser incluida. Una Prótesis Temprana Postquirúrgica es similar, excepto que es adaptada generalmente cinco o siete días después de la cirugía, en lugar de inmediatamente. Asimismo, existen sistemas comerciales IPOP disponibles.

Beneficios del Vendaje Rígido

Un vendaje rígido retirable, también elaborado de yeso, fibra de vidrio o una combinación, puede ser colocado inmediatamente después de la cirugía. Los vendajes rígidos retirables o no retirables tienen la ventaja de controlar el edema y conformar y proteger la extremidad, menciona Karen Andrews, MD, una fisiatra con la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota. Bowker agrega que estos tipos de vendajes ayudan a reducir dolor y protegen la herida de lesiones y contaminación.

El vendaje rígido retirable (RRD) tiene la ventaja adicional de permitir que el médico controle la extremidad para la curación de la lesión y cualquier rotura del tejido, sin tener que cortar el molde y tener que volverlo a fabricar, explica Andrews. Asimismo, es fácil agregar calcetas, a medida que el volumen de la extremidad disminuye y ayuda a los nuevos amputados a dominar el arte del manejo de las calcetas bajo supervisión, ella agrega. Ser capaces de retirar el vendaje también ayuda a la higiene de la extremidad residual. Sin embargo, cuando el vendaje rígido es retirado, es importante no permitir que la extremidad esté más de 20 minutos sin vendaje, dado que el edema puede establecerse rápidamente y afectar el ajuste, señala Andrews.

La línea de corte del vendaje rígido retirable, para personas amputadas transtibiales, es anteriormente en la parte distal de la rótula y más abajo posteriormente para permitir flexión de la rodilla, explica Andrews. Además, el vendaje rígido retirable permite a la persona amputada realizar ejercicios de rango de movimiento. Para la persona amputada transfemoral, la línea de corte es posteriormente por debajo de la tuberosidad isquiática y anteriormente adecuadamente distal para permitir flexión de cadera. Un vendaje rígido no retirable se extiende arriba de rodilla y es estrechamente moldeado a los cóndilos femorales. Así, mantiene la rodilla en extensión y controla el edema. Con el vendaje no retirable, no existe preocupación acerca de contracturas en flexión de la rodilla, pero el paciente no podrá trabajar activamente la rodilla. Sin embargo, Andrews destaca que esta es una buena opción para un paciente que no es candidato a realizar ejercicios con rango de movimiento debido a daños cognitivos u otras razones.

Otro factor para considerar, ya sea el uso de un vendaje rígido retirable o optar por un vendaje rígido no retirable, es cuando el paciente es dado de alta del hospital, observa Andrews. Un vendaje rígido retirable requiere conocer el protocolo de colocárselo y quitárselo, pero con el vendaje no retirable, el paciente simplemente regresa con el cirujano en diez días para revisar y reemplazar el vendaje. Sin embargo, aun cuando el procedimiento con el vendaje rígido retirable no es difícil, algunas veces el paciente, el cuidador en el hogar o miembros de la familia pueden colocarlo en forma incorrecta. "Pero si las personas están informadas y conscientes del procedimiento, no existe problema," dice Andrews.

Prevenir contracturas en flexión de rodilla y codo es la razón principal para utilizar los vendajes rígidos retirables o los vendajes rígidos no retirables. Como Bowker señala, estas contracturas en flexión pueden establecerse rápidamente y ser muy difíciles para resolverlas. Asimismo, es vital prevenir lesiones de la extremidad, a medida que la cicatriz quirúrgica sana. Con frecuencia nuevos amputados tienen la sensación de que la extremidad perdida todavía está presente, y si al estar dormidos despiertan súbitamente, para contestar una llamada telefónica, pueden salir de la cama y caerse. Andrews recuerda un incidente cuando ella estaba en el Centro Médico de la Universidad de Michigan, cuando un paciente repentinamente cayó y se abrió su incisión. Debido a estos tipos de lesiones y que pueden tardar de tres a seis meses en sanar, dicha experiencia condujo a que los pacientes de la Universidad de Michigan sean adaptados con un vendaje rígido retirable, dentro de la sala de operaciones. Andrews es una fuerte defensora de los vendajes rígidos retirables y ha escrito un capítulo para un libro de texto de cirugía vascular, sobre este tema.

Ventajas de IPOP y EPOP

Tanto Bowker y Andrews mencionan que las ventajas de la Prótesis Inmediata Postquirúrgica (IPOP) incluye una temprana ambulación y menos complicaciones, debido al prolongado descanso en cama.

Las Prótesis Tempranas Postquirúrgicas (EPOP) más que la IPOP son utilizadas por diversas razones. En la Clínica Mayo, generalmente solo pacientes jóvenes, quienes son personas amputadas debido a tumores o traumas son adaptados con IPOP, dice Andrews. "Dado que la mayoría de nuestros casos son causados por enfermedad vascular, los cirujanos desean ser capaces de revisar la incisión, así que el paciente es adaptado primero dentro de una férula. Tres días después de la cirugía, el paciente inicia parcial soporte de peso con un molde y pilón, pero el paciente está siempre con un vendaje protector."

Aun cuando los cirujanos generalmente pueden aplicar los vendajes, una Prótesis Inmediata Postquirúrgica requiere de un protesista para ajustar y alinear correctamente el pilón y el pie, dice Bowker. "Una IPOP requiere un practicante muy hábil. Ciertamente que los cirujanos pueden colocar el molde y obtener los mejores resultados de una IPOP - inmovilización rígida - pero cuando usted aplica un tubo de pantorrilla y un pie, es mejor tener a un protesista dentro del quirófano, no solo para moldear un molde cómodo, sino también para ajustar y alinear el pie apropiadamente. Para los practicantes esto es muy natural.

Sin embargo, tanto Bowker y Andrews comentan que frecuentemente es difícil para muchos cirujanos tener a un protesista disponible dentro de la sala de operaciones, debido a sus horarios y disponibilidad, aun cuando el concepto de equipo de la Clínica Mayo incluye a un protesista de guardia. "Probablemente este es el porqué algunos cirujanos deciden adaptar un método EPOP el cual puede ser adaptado después de cinco o siete días, debido a que el protesista puede ajustarlo a un lado de la cama dentro de la clínica," observa Bowker.

La conferencia CSOP destaca, "La presencia de una lesión abierta o la presencia de suturas no necesariamente impiden el soporte de peso. En muchas circunstancias la continuación de actividad puede ser útil en controlar el edema y facilitar la curación. Esto ha sido demostrado en la literatura desde los inicios de 1920."

Una Prótesis Temprana Postquirúrgica (EPOP) también puede ser utilizada para una persona amputada transfemoral, dice Andrews. Tanto Andrews y Bowker señalan que un temprano soporte de peso y movilidad son psicológicamente muy importantes, dado que las personas amputadas se dan cuenta muy temprano que ellos pueden ser funcionales nuevamente. Para personas amputadas transfemorales, el equipo clínico los mantiene caminando con un patrón de marcha recíproca y parcial soporte de peso. La rodilla es bloqueada, "dado que nosotros no deseamos roturas sobre la extremidad," explica Andrews.

Sin embargo, Bowker no siente que los métodos IPOP o EPOP trabajan bien para personas amputadas transfemorales o transhumerales, dado que él cree que es importante tener la rodilla o el codo para suspensión. Él agrega, "en medio están las desarticulaciones de codo y rodilla, debido a que estos niveles tiene algunas prominencias óseas las cuales pueden suspender la prótesis."

Vital para Personas Amputadas de la Extremidad Superior

Tanto Bowker y Andrews hacen hincapié que los métodos IPOP o EPOP son especialmente importantes para personas amputadas de la extremidad superior. "Una persona amputada de la extremidad inferior desea y necesita caminar de cualquier forma," dice Bowker. "Pero si usted espera demasiado tiempo para adaptar a una persona amputada de la extremidad superior con una prótesis, él aprenderá a realizar cualquier cosa con una mano, y será mucho menos probable que él desee utilizar una prótesis." Por lo tanto, la persona amputada puede perder algunas de las ventajas de ser bimanual. "Existe una ventana dorada de oportunidad, dentro de los primeros 30 días, para obtener que una persona amputada se acostumbre a utilizar una prótesis con un dispositivo terminal," señala Bowker. Y con una persona amputada bilateral, la adaptación protésica temprana es esencial, debido a que sin las prótesis, él paciente está indefenso," dice Bowker.

Contraindicaciones

¿Cuándo una Prótesis Inmediata o Temprana Postquirúrgica no es una buena idea? Estas no están indicadas si usted está enfrentándose con una situación donde el protocolo, con respecto al uso y atención de la lesión y la prótesis, es distinto para ser seguido. Esta diferencia puede estar relacionada a la calidad de cuidado que la persona amputada está recibiendo, a una carencia de habilidades cognitivas por parte de la persona amputada y la carencia de atención con un regular seguimiento. Por ejemplo, pacientes indigentes puede ser que no sean capaces de regresar a la clínica cuando es necesario. También, otra contraindicación para su uso puede ser cuando los miembros del equipo no son conocedores acerca de la aplicación y uso de estos métodos.

Bowker también señala que el uso exitoso de IPOP y EPOP, como se ha reportado en estudios, generalmente comprende personas amputadas en condiciones supervisadas y controladas, tales como soldados recibiendo rehabilitación dentro de centros militares. "La Administración de Veteranos y hospitales públicos pueden mantener a sus pacientes tanto tiempo como ellos deseen en esos días. Las personas amputadas pueden ser adaptadas con una IPOP, después de la cirugía, levantarse y caminar cualquier día bajo supervisión.

Pero actualmente los administradores de hospitales y compañías aseguradoras desean pacientes que sean dados de alta cinco días después de la amputación," continúa diciendo Bowker. "Usted no puede manejar estrechamente estos tipos de situación. Este es el porqué yo usualmente utilizo una versión de molde, sin soporte de peso, dado que mientras más pronto los pacientes puedan mantenerse caminando con muletas o andadera, ellos estarán más pronto fuera del hospital. Cuando yo inicio el cuidado de personas amputadas, puedo mantenerlos en rehabilitación por un par de meses."

¿Disminución en el Uso?

Existe una percepción general que las IPOPs y EPOPs actualmente son utilizadas con menos frecuencia que en el pasado, aun cuando Robert Brown, CPO, FAAOP, de Flo - Tech O & P Systems Inc., de Trumansburg, Nueva York, observa un mayor interés en la técnica. ¿Qué contribuye a una posible disminución en su uso? Bowker y Andrews señalan que, en general, son los cirujanos vasculares más que los cirujanos ortopedistas quienes están realizando la mayoría de las amputaciones. En general, los cirujanos vasculares no están familiarizados y acostumbrados con el uso de yeso y trabajar con vendajes rígidos y con prótesis inmediatas y tempranas, en comparación con los cirujanos ortopedistas, ellos observan. Sin embargo, en la Clínica Mayo son los cirujanos ortopedistas quienes realizan la mayoría de las cirugías de amputación, agrega Andrews. Otra razón, como se mencionó previamente, es que los protesistas no están siempre disponibles cuando se necesitan.

La IPOP Ideal

Andrew describe lo que a ella le gustaría ver en el futuro, con respecto a la Prótesis Inmediata Postquirúrgica (IPOP), "Dado que un protesista no siempre está disponible para adaptar una IPOP, una EPOP o un vendaje, me gustaría ver un sistema que estuviera disponible y que pudiera ser universalmente seguro para utilizarse, sin experiencia técnica. Que fuera fácil de colocarse, personalizado y lo suficientemente elástico para colocarse sin riesgos de lesionar a la extremidad residual, y después sujetarse y adaptarse a la extremidad en forma adecuada.

"Este sistema debe ser universal para cualquiera. Si usted desea un molde con pilón, usted lo puede convertir. Debe tener líneas de corte supracondíleas, bloqueos de rodilla y un accesorio tipo pilón y así pudiera ser utilizado para soporte de peso, cuando se desea. Pero debido a que el accesorio pilón es pesado e incómodo para transferencia o dormir, usted debe ser capaz de retirar el accesorio y el corcelete superior, pero todavía conservar el molde para proteger la extremidad. Calcetas pueden ser utilizadas con este sistema para permitir ajuste por el adelgazamiento de la extremidad y progresiva compresión. Esto puede ser algo entre una EPOP y un vendaje rígido retirable."

Necesario: Más Estudios

Aún cuando el dispositivo ideal postquirúrgico de Andrews aún no está disponible, ella es una firme creyente de los beneficios de los vendajes rígidos retirables y de la adaptación protésica post quirúrgica inmediata o temprana. "Necesitamos más estudios basados en evidencia," dice ella.

Los descubrimientos en la Conferencia CSOP, como se reportaron en la Revista de Prótesis y Ortesis , concuerdan con el punto de vista de Andrew de que son necesarios más estudios. El comité de CSOP menciona, "...la literatura y evidencia a la fecha son principalmente anecdóticas e insuficientes para apoyar muchos de los reclamos realizados (acerca de diversas estrategias). Basándose en la revisión de literatura y las expertas opiniones presentadas, los participantes de la conferencia están de acuerdo que actualmente no es posible proporcionar protocolos basados en evidencia, o hacer recomendaciones irrebatibles, basadas en evidencia, para el uso de una estrategia sobre otra."

La Conferencia sobre Normas Clínicas de la Práctica (CSOP) reportó en el análisis de la Revista de Prótesis y Ortesis [JPO] que la literatura apoya lo siguiente:

  • Los vendajes rígidos no retirables dan por resultado significativos tiempos acelerados en la rehabilitación, en comparación con los vendajes suaves de gasa;
  • Los vendajes rígidos no retirables dan por resultado menos edema, en comparación con los vendajes suaves de gasa;
  • Se descubrió que los sistemas protésicos postquirúrgicos prefabricados tienen significativamente menos complicaciones postquirúrgicas, en comparación con los vendajes suaves de gasa; y
  • Los sistemas protésicos postquirúrgicos prefabricados conducen a menos revisiones a alto nivel, en comparación con los vendajes suaves de gasa.

El reporte agrega, "Ningún estudio comparó directamente los sistemas protésicos postquirúrgicos prefabricados con los vendajes rígidos, y ningún reporte comparó todos los tipos de vendaje, dentro de un estudio. La estandarización de las estrategias para manejo post quirúrgico de amputaciones de la extremidad inferior y comparativos estudios al azar es crítico," continua el reporte de CSOP. Aun cuando la conferencia destacó que es necesario un exhaustivo examen de todas las cinco principales estrategias, la convergencia está sobre tres estrategias relacionadas como del más alto interés: 1) vendajes suaves, 2) la tradicional IPOP a nivel del muslo elaborada de material de moldeo con un accesorio de pie, y 3) dispositivos prefabricados con un accesorio de pie, diseñado como un sistema protésico.

¿Cuál es el futuro para las estrategias de manejo postquirúrgico, estandarización de protocolos, estudios científicos y mejores resultados para el paciente? Aún cuando el tiempo lo dirá y mucho trabajo queda por realizar, ahora el camino aparece estar esbozado y listo para seguirlo.

Referencias

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  • Bowker JH: The art of prosthesis prescription, in Smith DG, Michael JW, Bowker JH (eds): Atlas of Amputations and Limb Deficiencies . Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004, p742.

Nota de los Editores: Los resultados del Consenso de la Academia, Conferencia sobre Manejo Postquirúrgico de la Extremidad Inferior fueron publicados en el mes de Marzo, 2004 en el número de la JPO. Los miembros de la Academia pueden acceder al artículo en: www.oandp.org/jpo/library/index/2004_03S.asp

La CSOP también provee la base para el nuevo curso de aprendizaje online de la Academia sobre esta materia. Para mas información sobre el curso o para registrarse, vaya al sitio en la red de la Academia: www.oandp.org .