Distrofia Muscular de Duchenne: La Búsqueda de Nuevos Tratamientos, Una Carrera Contra el Reloj

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The Search for New Treatments Races against the Clock
Por Miki Fairley

Aproximadamente uno de cada 3,500 niños en todo el mundo nace con Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). La DMD es el más común y más severo de los más de 30 tipos de distrofia muscular, correspondiéndole cerca del 50% de todos los casos. Los hombres jóvenes con DMD se enfrentan a una vida difícil, pero no a una vida sin esperanza.

Bryson Foster

Bryson Foster, de 11 años, Embajador Nacional de Buena Voluntad 2012 de la ADM. Foster fue diagnosticado con Distrofia Muscular de Duchenne a los cinco años de edad. Fotografía cortesía de la Asociación de Distrofia Muscular.

Investigadores en todo el mundo están trabajando en tratamientos prometedores, incluyendo terapias farmacológicas y basadas en el uso de células, para prolongar las expectativas de vida, mejorar la calidad de vida, e incluso curar la enfermedad. "The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular Dystrophy" (El Diagnóstico y Tratamiento de la Distrofia Muscular de Duchenne), es un documento histórico de consenso internacional que une investigaciones previas sobre el mejoramiento del cuidado y la calidad de vida para pacientes con DMD. Este documento es el resultado de un extenso proceso de revisión por 84 expertos internacionales en DMD y proporciona los mejores estándares para el diagnóstico y cuidado de esta condición. Fue publicado en dos partes en The Lancet Neurology: la primera parte, publicada en Enero de 2010, cubre el diagnóstico y manejo farmacológico y psicológico; y la segunda parte, publicada en Febrero de 2010, abarca la implementación del cuidado multidisciplinario. (Nota de la autora: Se puede ver el documento completo, incluyendo las partes 1 y 2, visitando el sitio www.oandp.com/link/144)

Anteriormente, no había ningún consenso sobre la mejor manera de atender a los pacientes con DMD, con normas de atención diferentes, no solo de país a país, sino también dentro de un mismo país, según anota CARE-NMD, un proyecto trienal para la implementación de las normas para las mejores prácticas en el cuidado de la DMD en toda Europa (en.care-nmd.eu). La disparidad de los enfoques de atención ha afectado la calidad de vida de los niños y jóvenes con DMD, y-porque los tratamientos varían de centro a centro, haciendo difícil comparar los resultados a través de múltiples centros- esto ha obstaculizado los ensayos clínicos de nuevos tratamientos prometedores. "Mediante la producción de guías de consenso acordadas por médicos y grupos de pacientes en todo el mundo, es posible que....mejores protocolos de atenciones prácticas se puedan extender más ampliamente a nivel mundial," señala CARE-NMD

¿Qué es la DMD?

Bryson Foster

Realizando un ecocardiograma a un joven con DMD.
Fotografía cortesía de la Asociación de Distrofia Muscular.

Una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X que afecta a los varones, la DMD está caracterizada por la falta de la proteína distrofina, lo que causa que los músculos se deterioren y sufran destrucción. Cerca de dos terceras partes de los pacientes con DMD heredan el gen defectuoso de sus madres; el tercio restante tienen el defecto en el gen a causa de una mutación espontánea. (Dado que las mujeres tienen dos cromosomas X, ellas pueden ser portadoras, pero rara vez experimentan ningún síntoma.)

Taylor

Taylor

Stevens

Stevens

La DMD usualmente se hace evidente cuando el niño empieza a caminar, según lo reportado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebro Vasculares (NINDS-por sus siglas en inglés) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-por sus siglas en inglés). La degeneración de las fibras musculares produce una debilidad progresiva y atrofia muscular que empieza a nivel de muslos y pelvis abarcando luego las extremidades superiores. Los niños experimentan pérdida de reflejos, una marcha de pato, dificultad para incorporarse desde la posición de sentada o acostado, cambios generales de la postura, debilidad pulmonar, y cardiomiopatía. Algunos niños pueden tener deterioro cognitivo leve. De acuerdo a algunas fuentes, las expectativas de vida van desde finales de la adolescencia hasta los 20s. Sin embargo en una perspectiva más halagüeña, muchos jóvenes viven hasta los 30s ó 40s, llegando a obtener títulos de educación superior, casándose, y logrando realizar metas personales y profesionales.

El documento de consenso internacional de 2010 pinta un panorama más prometedor para los pacientes con DMD. "A pesar de que los tratamientos específicos para la DMD [actualmente en fase de investigación] no han llegado a la clínica, la historia natural de la enfermedad puede ser cambiada dirigiendo las intervenciones hacia las manifestaciones y complicaciones conocidas. El diagnóstico puede ser hecho rápidamente; la familia y el niño pueden recibir un adecuado apoyo y las personas que tienen DMD pueden alcanzar su pleno potencial en la educación y el empleo."

El informe de consenso continúa, "los corticosteroides y las intervenciones respiratoria, cardíaca, ortopédica y de rehabilitación han dado lugar a mejorías en la función, calidad de vida, la salud y la longevidad, teniendo los niños que son diagnosticados hoy día, la posibilidad de una expectativa de vida de hasta cuatro décadas."

Por ejemplo, los corticosteroides pueden ampliar la capacidad de los pacientes para caminar hasta por dos años más, según los NIH.

El Rol del Ortesista en el Cuidado de Alta Calidad

La DMD sigue un progresivo y predecible patrón de marcha independiente, luego una marcha asistida, seguida por la movilización en silla de ruedas. Los ortesistas y terapeutas físicos juegan un papel importante ayudando a extender los períodos ambulatorios.

Nighttime AFOs

AFOs Nocturnos.
Fotografía cortesía de Phil Stevens.

"Yo creo que cada ser humano aprecia la oportunidad de ser independiente y móvil", dice Mark Taylor, MLS, CPO, FAAOP, quien trabaja en el Departamento de Medicina Física & Rehabilitación en el Centro de Ortesis y Prótesis de la Universidad de Michigan (UMOPC-por sus siglas en inglés), en Ann Arbor. "Es devastador para los pacientes, al igual que para sus padres, cuando esta independencia comienza a desaparecer en pequeños incrementos. La intervención ortésica adecuada puede prolongar el período de independencia por algún tiempo y prestar asistencia a la movilidad, ayudando a prevenir/retrasar las complicaciones que vienen con el debilitamiento de los músculos."

Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP, de Hanger Clinic, en Salt Lake City, Utah, puntualiza que los médicos, con frecuencia se apoyan en un ortesista experimentado, con buen conocimiento de la tecnología y los materiales a usar en aditamentos ortésicos específicos, para la implementación de una prescripción algo generalizada, por lo tanto el ortesista tiene la responsabilidad de estar bien entrenado en el manejo ortésico de la DMD.

Julian Soto

Fotografía del paciente de DMD Julián Soto cortesía de la Asociación de Distrofia Muscular.

En el 2006, Stevens, miembro de la junta directiva de la Academia Americana de Ortesistas y Protesistas (La Academia) y miembro del Consejo de Investigación de La Academia, publicó una revisión de la literatura, "Lower Limb Orthotic Management of Duchenne Muscular Dystrophy," en el Journal of Prosthetics and Orthotics (JPO). En el artículo, Stevens describe las intervenciones ortésicas durante las tres etapas funcionales de la DMD: ambulación independiente, ambulación asistida, y movilidad con silla de ruedas. El autor analiza la mecánica de la marcha y la bipedestación y como la progresión de la enfermedad afecta la movilidad. Señala que el uso durante el día de un AFO pone demanda excesiva sobre el cuádriceps progresivamente debilitado, algo que en general, se debe evitar. A pesar de que la debilidad proximal es la principal responsable del final de la ambulación independiente de un niño, contracturas extremas en equino pueden contribuir a esto, y Stevens cita evidencias de que el uso nocturno de los AFO's puede retrasar la progresión de las deformidades en equinovaro. AFO's nocturnos son indicados con frecuencia junto con programas de ejercicios pasivos para estiramiento.

"Tenemos que ser muy cuidadosos al colocar férulas en pacientes con Duchenne mientras ellos todavía puedan ambular," dice Stevens en una entrevista con The O&P EDGE. "Creo que hay un potencial para hacer más daño que bien. Existe documentación que demuestra claramente que la ortesis puede hacer la marcha mucho más difícil. Para la mayoría de los casos ambulatorios, el mejor enfoque es el uso de ortesis nocturna, para de esta manera no afectar la cinemática ni la cinética de la marcha durante las horas de vigilia."

Y continua diciendo: "Los niños con distrofia muscular de Duchenne dejan de caminar debido a una combinación de la debilidad de las extremidades inferiores y el aumento de las contracturas. Un poco de contractura en flexión plantar puede ayudar a estos niños ya que esto ayuda a posicionar las fuerzas de reacción del suelo anterior a la rodilla, haciendo que los niños estén más estables. Sin embargo, según la contractura se torna más severa, la estabilidad se reduce, y los pacientes empiezan a caminar apoyándose más sobre sus dedos. Finalmente llegan a un punto donde la marcha independiente es imposible. Muchos expertos recomiendan el uso de ortesis nocturnas y/o terapia física agresiva para controlar las contracturas en flexión plantar y...prolongar el período ambulatorio."

Taylor comenta que ha usado AFO's para el estiramiento nocturno, pero ha visto que la falta de un buen cumplimiento de las instrucciones impartidas es un factor limitante y que con frecuencia las ortesis no son usadas en su mayor potencial, un problema que Stevens también menciona. "Muchos padres tratando de proporcionar comodidad a sus hijos tienen dificultades para la colocación de las férulas debido a que el niño se queja de dolor e incomodidad cuando los músculos y tendones están siendo estirados," dice Taylor.

Nighttime AFOs

Fotografía del paciente de DMD Christopher Rhoades cortesía de la Asociación de Distrofia Muscular.

Prolongando la Ambulación

Cuando se le preguntó acerca de un estudio realizado en 1985 mostrando un prolongado período ambulatorio con sus beneficios relacionados, Stevens dijo que los regímenes de tratamiento que incluyen cirugías agresivas para liberar contracturas, la aplicación de KAFO y bipedestación el primer día post operatorio, junto con los estudios que reportaban sobre los resultados, eran muy comunes en los años1970's y 1980's en los Estados Unidos, sin embargo, Él no ha visto reiteraciones actuales de estos estudios. Señala que estos regímenes agresivos son costosos y requieren una estrecha coordinación y sincronización entre el equipo de atención médica para llevarlos a cabo con éxito; por lo tanto, siguiendo estos protocolos de tratamiento en cualquier ambiente que no sea uno institucional es difícil, y los resultados pueden no justificar el esfuerzo y el gasto, factores que pudieran explicar la disminución de estos procedimientos en los Estados Unidos. Más información acerca de estos protocolos está disponible en el documento de consenso internacional de prácticas estándares.

En su revisión de la literatura del JPO, Stevens analiza las hallazgos que muestran los beneficios de prolongar la ambulación, tales como la prevención o aplazamiento de los problemas asociados con el uso de sillas de ruedas en la población de DMD, incluyendo escoliosis, obesidad, atrofia por desuso, osteoporosis, fracturas patológicas, contracturas severas en los flexores de cadera y rodilla, y además la deformidad del pie y el tobillo, junto con los beneficios para las funciones gastrointestinal y pulmonar y el bienestar psicológico.

En cuanto al uso de KAFO, Taylor dice, "He visto los resultados tanto positivos como negativos en pacientes de Duchenne usando KAFO's. La tecnología moderna ha permitido al ortesista usar en el diseño de estos aparatos, materiales más fuertes y ligeros y proporcionar intervención ortésica a estos pacientes. Sin embargo, el ortesista necesita entender en detalle los efectos del control biomecánico y cómo éste puede afectar el control de los brazos de palanca con respecto a la posición de las extremidades inferiores y la parte inferior del tronco. Demasiado control puede limitar en el paciente con distrofia, la capacidad de permanecer de pie y estable." Él añade, "Creo que nuestro personal técnico ahora ha trabajado lo suficiente con fibra de carbono para entender cómo usarla y manteniendo la función con una ortesis rígida y aún liviana, lo que es necesario cuando aplicamos los KAFO's y AFO's a músculos que están continuamente debilitándose.

En la tercera etapa, de movilidad en silla de ruedas, Stevens nota que algunos autores señalan el valor en la utilización de AFO's post-operatorios de uso nocturno para prevenir la recurrencia de deformidad después de la cirugía correctiva. Al describir el valor de los AFO's nocturnos en el control de las contracturas en equino para el manejo del dolor, él dice, "las contracturas severas en flexión plantar (equino) pueden ser dolorosas, y en casos extremos el pie puede realmente subluxarse."

Taylor añade: "Hay grandes beneficios cuando la intervención ortésica se aplica correctamente. Se debe iniciar temprano, y es necesario el seguimiento cercano como parte del plan médico total. A pesar de que los músculos se van debilitando, todavía hay crecimiento óseo, y cualquier plan ortésico que sea iniciado, necesitará hacer ajustes para acomodar el crecimiento y mantener la continua comodidad.

Los ortesistas necesitan estar muy familiarizados con la patología de la distrofia muscular de Duchenne y las vías que ésta toma," continúa diciendo él. Tienen que estar disponibles para sus pacientes y tener la capacidad de comunicarse con otros miembros del equipo de salud en cuanto a lo que se necesita y en qué momento se necesita. Esperar demasiado tiempo para tomar una decisión puede anular la oportunidad para mejorar la estabilidad y la calidad de la ambulación."

Consenso Internacional

El documento de consenso internacional sobre las normas de las mejores prácticas de la DMD incluye las siguientes conclusiones del manejo ortésico:

  • La prevención de contracturas también se basa en el uso de ortesis de reposo, posicionamiento articular y programas de bipedestación. Los AFO's de reposo de uso nocturno pueden ayudar a prevenir o minimizar las progresivas contracturas en equino y su uso es apropiado durante toda la vida. Los AFO's deben ser hechos con moldes a la medida y fabricados para la comodidad y la óptima alineación del pie y el tobillo.
  • Los KAFO's para la prevención de contractura y deformidad pueden ser de valor en las etapas de la ambulación tardía y no ambulatoria temprana para permitir la bipedestación, y una ambulación limitada para propósitos terapéuticos, pero podrían no ser bien tolerados en la noche.
  • El uso de AFO's durante el día puede ser apropiado para los usuarios permanentes de silla de ruedas.
  • Un dispositivo para la bipedestación pasiva para pacientes que tengan o no, contracturas leves de cadera, rodilla o tobillo es necesario para la etapa ambulatoria tardía o la etapa no ambulatoria temprana. Muchos abogan por el uso continuo de aditamentos pasivos para la bipedestación o una silla de ruedas eléctrica que pueda colocarse en posición de bipedestación en la etapa no ambulatoria tardía si las contracturas no son tan severas como para restringir el posicionamiento y si los aditamentos son tolerables.

La Investigación Avanza

Así cómo la utilización de las normas de atención de mejores prácticas, cuando trabajamos con pacientes con DMD, mejora la función y la calidad de vida, las investigaciones en curso ofrecen la esperanza de mejores terapias e incluso la posibilidad de cura. Las iniciativas, entre otras, incluyen las siguientes:

  • El salto de Exón," el cuál emplea moléculas sintéticas parecidas al ADN que funcionan como una "curita" para saltar sobre las partes del gen que bloquean la creación efectiva de distrofina. En el 2009, investigadores de genética en el Centro Médico Nacional Infantil, en Washington DC, y el Centro Nacional de Neurología y Psiquiatría (NCNP-por sus siglas en inglés), de Tokio, Japón, lograron la primera aplicación exitosa del salto de exón múltiple en perros con distrofia muscular. Una nota de prensa del Centro Médico Nacional Infantil establece, "Al saltar u omitir más que un simple exón, esta llamada "curita" de ADN se podría aplicar a entre el 80 y 90 por ciento de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne, incluyendo la mutación encontrada en los perros." (Nota de la autora: Para leer la nota de prensa completa, visite www.oandp.com/link/148)

Hay una cantidad de otros tratamientos y terapias que están siendo estudiadas, de acuerdo al NINDS:

  • El suplemento nutricional coenzima Q10, el cual se ha encontrado que protege las membranas celulares del daño oxidativo y puede ser esencial para el funcionamiento mitocondrial adecuado y la producción de energía celular.
  • La creatina, una proteína producida naturalmente y absorbida a través de la ingesta de alimentos, ha sido mostrada en modelos animales para aumentar la energía en las células nerviosas y mejorar la fuerza muscular.
  • La oxatomida, un esteroide que interfiere con la liberación de histamina de los mastocitos (involucrados con enfermedades inflamatorias), está siendo probado clínicamente para seguridad y eficacia en el aumento de la fuerza entre los pacientes de DMD.
  • La combinación de glutamina, un aminoácido esencial para la fuerza muscular, y monohidrato de creatina, está siendo probada como una posible terapia.
  • Mejorando los mecanismos naturales de reparación muscular. "La comprensión de los mecanismos de reparación puede proporcionar nuevas terapias para frenar, y posiblemente estabilizar la degeneración muscular," señala el NINDS.
  • La terapia de reemplazo génico-reemplazando un gen defectuoso con uno funcional- podría proporcionar una verdadera cura del Duchenne y algunos otros tipos de distrofia muscular. Los investigadores están logrando importantes progresos en esta área, de acuerdo al NINDS.
  • El desarrollo de fármacos que aumenten la producción muscular de la proteína utrofina, la cual es similar a la distrofina y puede ayudar a compensar su pérdida.
  • La terapia de modificación genética para evitar las mutaciones hereditarias. "Al manipular el proceso de síntesis de proteínas, la producción de un gen que 'lea a través' de la mutación genética que detiene la producción, puede resultar en una distrofina funcional," de acuerdo al NINDS. Dos estrategias que están siendo estudiadas incluyen el uso de gentamicina, un antibiótico que puede causar que la maquinaria de síntesis ignore la señal de detención prematura y produzca distrofina funcional, y la tecnología del empalme, la cual salta las mutaciones en el gen de la distrofina hasta donde la información genética es completada y puede producir una proteína funcional.

Recurso para los Pacientes, las Familias

Un bien conocido proverbio inglés establece que, "Un problema compartido es un problema reducido a la mitad." A pesar de que un diagnóstico de DMD puede hacer que los padres se sientan solos y abrumados, hay abundantes recursos y redes de apoyo disponibles para ayudar a los padres-y al propio joven paciente cuando tenga la edad suficiente para entender su condición:

  • El Diagnóstico y Manejo de la Distrofia Muscular de Duchenne: Una Guía para Familias (The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular Dystrophy: A Guide for Families) (en.care-nmd.eu/international/family-guide/), basada en las conclusiones del estudio internacional sobre las normas de las mejores prácticas de atención.
  • Proyecto de Padres con Hijos con Distrofia Muscular (Parent Project Muscular Dystrophy) (www.parentprojectmd.org), fundado por Pat Furlong, cuyos dos hijos perdieron la batalla contra la DMD en la adolescencia, ofrece una valiosa información sobre asuntos como el cuidado de los niños con DMD, cómo los miembros de la familia son afectados y que pueden hacer por ellos mismos, investigaciones actuales, información para profesionales médicos, y apoyo además de la divulgación.
  • Además de financiar la investigación a nivel mundial para la cura de la distrofia muscular, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), y enfermedades relacionadas, la Asociación de Distrofia Muscular (www.mda.org) ofrece servicios de atención médica, apoyo y educación.
  • Amigos del Hombre (www.friendsofman.org) proporciona ayuda a una variedad de personas y familias en necesidad, incluyendo equipos de movilidad, tales como sillas de ruedas, elevadores y modificaciones para furgonetas, rampas y modificaciones para el hogar.
  • Fundación Primera Mano (www.firsthandfoundation.org) proporciona recurso para el acceso a servicios de salud para niños con necesidades, incluyendo atención clínica, terapia, sillas de ruedas y equipos de asistencia tecnológica.

Abraham Lincoln (1809-1865) dijo: "Al final, no son los años en tu vida lo que cuenta. Es la vida en tus años." Aunque muchos de nosotros quisiéramos tantos años de vida como sea posible, mejores terapias, las normas de tratamiento y la investigación promisoria añaden no solamente años a la vida de los pacientes con DMD, sino que también mejoran la calidad de esos años.

Miki Fairley es una escritora independiente ubicada en el suroeste de Colorado. Ella puede ser contactada en


Traducción al Español
Dr. José Paúl Rodríguez M.
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana
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