Optimizando el Potencial del Paciente en un Mundo de Auditoría Intensiva

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Por Judith Philipps Otto

"Today the research is able to demonstrate the functional value of sophisticated prosthetic feet and the potential reduction of harm to the sound-side limb in people with dysvascular and traumatic amputations."

-Robert Gailey, PhD, PT

Aunque en las condiciones actuales, las presiones y sanciones impuestas por los Centros de Servicios del Medicare y el Medicaid (CMS por sus siglas en inglés), están proporcionando retos sin precedentes a las empresas de O&P, especialmente cuando se debe decidir el equipamiento de un sujeto con un dispositivo para nivel de actividad K2 o K3, la dirección principal del profesional sigue siendo la misma: proporcionar la mejor atención y servicio posible a los pacientes de prótesis, ortesis y podiatría. (Nota de la autora: Para obtener más información sobre este tema, vea "Under Siege: CMS Audits Take Their Toll on O&P," The O&P EDGE, Agosto de 2013.)

Entonces, ¿Cómo en un clima tan desfavorable, es posible para los profesionales continuar ayudando a los pacientes a lograr los resultados exitosos que todos quieren? Le solicitamos a los líderes de O&P compartir sus puntos de vista sobre la optimización del potencial del paciente frente a los obstáculos actuales.

Optimizando el Potencial del Paciente a través de Mayores Opciones del Nivel K2

La reciente proliferación de auditorías de los Contratistas de Auditorias de Recuperación (RCA por sus siglas en inglés) ha enfocado su atención específicamente en la controversia del nivel K, ya que las reclamaciones protésicas del nivel de actividad K3 parecen haber sido escrutadas mas estrechamente y en comparación con otros aditamentos, frecuentemente denegadas durante los procesos de auditoria. Como consecuencia de ello, algunos profesionales admiten ser mas cautelosos en el equipamiento con prótesis para un sujeto con nivel K3 debido al riesgo de rechazos de reembolso, a pesar de que su formación y experiencia profesional pueden llevarlos a creer que los dispositivos K3 pueden responder mejor a las necesidades del paciente.

Uno de los resultados es una creciente demanda de prótesis del nivel K2. En vista de esa demanda, Rob Cripe, primer vicepresidente de mercadeo global de Freedom Innovations, en Irvine, California, ha anunciado planes para desarrollar aun más la línea de productos de la compañía que son aplicables a los pacientes del nivel K2.

Ahora se está desarrollado un catálogo de productos con fecha de lanzamiento anticipada, de los nuevos diseños a ser comercializados en un futuro cercano. "Nuestro objetivo es desarrollar productos de alto nivel de funcionamiento para usuarios con nivel de actividad K2," explica Cripe. "Nuestra estrategia es hacer un catalogo de productos que pueda ser de utilidad tanto a nuestros profesionales como a sus pacientes, dándoles la mayor función posible para el nivel de actividad que a ellos se les ha diagnosticado."

Cada componente (rodilla, tobillo y pie) esta siendo considerado por Freedom para el nuevo catalogo, señala Cripe.

Aunque el tiempo y la dirección del esfuerzo del desarrollo de estos productos parece indicar que esto es una respuesta a la presión de las auditorias de RAC a los clientes de Freedom, Cripe destaca que esto realmente es una estrategia de Freedom para proporcionar más opciones para la gran población de amputados con un nivel de actividad K2.

"Conceptualmente, como empresa, Freedom ha desarrollado muy bien su catalogo K3 y el catalogo K2 necesita mas trabajo. Creemos que nosotros tenemos una obligación de servir a esta población de pacientes sin importar la dinámica del mercado que actualmente estamos experimentando.

"Eso se vería como el desarrollo de productos con el mas alto nivel de funcionamiento posible para ese segmento al tiempo que satisface las necesidades de negocio de nuestros clientes," dice Cripe. "Mantenemos nuestro compromiso de ofrecer tecnología avanzada para ayudar a asegurar que los pacientes sean capaces de tener una vida activa, saludable y productiva."

Justificando las Decisiones Clínicas de Cara a las Auditorias

Otros creen, que si bien el clima actual no presenta problemas, el mejor curso de acción es seguir apoyando el juicio de los profesionales para maximizar el resultado de los pacientes, documentando todo cuidadosamente para asegurar que esto sea sostenible desde una perspectiva empresarial. Al Kritter Jr., CPO, FAAOP, vicepresidente de los servicios clínicos de Hanger, con sede en Austin, Texas, dice que "cada vez que una decisión de negocios impulsa una recomendación clínica, esto puede presentar problemas. Todos tenemos empresas funcionando. Aunque las auditorias de la RAC son un desafío a nuestra profesión, estamos alentando a nuestros profesionales respecto a tener confianza en su experiencia clínica, a proporcionar lo que sea apropiado para el paciente y a que se comprometan a realizar una completa, oportuna y bien detallada documentación de sus servicios.

Hanger encuentra que una minuciosa documentación es lo que le ha permitido a su empresa a sortear con éxito mucho de los retos enfrentados con la RAC," dice Kritter. "Puedo reconocer que agarrar el dinero es difícil, pero también siento que estamos llegando a una solución satisfactoria al tener procesos adecuados. En Hanger, las auditorias de la RAC no están impactando los resultados del paciente. Estamos proporcionando las soluciones clínicas mas apropiadas para los pacientes y diligentemente documentando los procesos y las justificaciones."

Dicho esto, el admite que Hanger ha tenido perdidas sostenidas debido a las auditorias de la RAC, aunque de forma limitada, ya sea debido a la falta de puntualidad en las respuestas de la empresa a la RAC o a deficiencia en la documentación. "Nosotros no vemos esto como una decisión de negocio para evitar las auditorias de la RAC, en cambio lo consideramos como una oportunidad para mejorar nuestros procesos con la documentación exhaustiva y así evitar [las auditorias] en el futuro."

Incluso la documentación del médico que muchas empresas la consideran problemática, es una barrera que puede ser superada (o eludida), sugiere el. "La auditoria de la RAC es muy literal en su interpretación. Así que cuando ellos dicen que desean ver las notas del medico, eso es lo que quieren decir. No quieren ver un certificado médico. En todos los niveles de apelación, las notas de otros profesionales como un terapeuta físico, una enfermera u otros, que justifiquen su reclamación, pueden resultar en una decisión favorable para usted."

Algunos especialistas del proceso de reembolso dentro de la comunidad de O&P han especulado que las auditorias de la RAC se precipitaron por la preocupación de que los profesionales de O&P podrían estar prescribiendo exageradamente o deficientemente un nivel K en particular (lo que podría afectar negativamente a la atención del paciente), y Kitter esta de acuerdo. "Por el lado de Medicare, estoy seguro de que hay cierto escepticismo. Como contribuyente, ciertamente yo no quiero ver sobreutilización tampoco. Pero le advertiría a los profesionales certificados y a las empresas acreditadas que dejen de pensar que esto es un ataque contra los protesista. En ausencia de cualquier idioma de 'proveedor calificado,' Medicare paga las reclamaciones de prótesis a un montón de diferentes proveedores, muchos de los cuales no están certificados ni acreditados, y estos no profesionales están teniendo momentos mas difíciles que los que nosotros tenemos cuando estamos reuniendo la documentación y tomando las decisiones clínicas requeridas. Yo pienso que el caso es que Medicare tiene en la mira a todos los proveedores protésicos y a través de este proceso esta empujando hacia afuera del rol de proveedor de prótesis para Medicare a los no calificados en este momento, pero en general podría ser algo bueno para nuestra profesión-y para nuestros pacientes."

Efectos Generales de la Infra-Prescripción

La tendencia actual de las empresas protésicas prudentes de equipar más con dispositivos de nivel K2 sin la necesaria preocupación del resultado final puede no ser comprensible. Pero, ¿podríamos decir que es una reacción instintiva que se debilitara y desvanecerá a medida que se alivia la presión critica temporal?

Wil Haines, CPO, de MaxCare Bionics, en Avon, Indiana, no lo cree así. "De hecho," responde el, "Yo creo que el publico estadounidense que necesita atención de O&P estará sorprendido por las consecuencias de estos procesos de auditorias casi criminales de los CMS. Yo estoy seguro de que hay y ha habido algunos abusos en O&P, y que deben ser corregidos. Pero los CMS consideran a todos culpables hasta que se demuestre lo contrario, y esto tendrá consecuencias de largo alcance para la población de pacientes de O&P."

Haines predice costos exorbitantes para la atención de O&P debido a las políticas de los CMS, lo que para el paciente promedio redundara en la rápida disminución de la disponibilidad de atención integral de O&P. El prevé que los servicios de O&P se manejaran con sistemas de salud privados asequibles que no estén involucrados con el Medicare u otras agencias de seguro privado. "Sacando estas agencias del cuadro, bajara exponencialmente el costo administrativo de la prestación del servicio de O&P. Esto también le permitirá al paciente decidir por su atención médica. Eso significara que los sistemas integrales de O&P lujosos (Cadillac), probablemente serán usados con menos frecuencia por los costos involucrados."

Los sistemas menos sofisticados ofrecen niveles de rendimiento que son razonables para el sujeto que utiliza la prótesis en promedio todos los días, señala él. "Los profesionales de O&P pueden maximizar su trabajo con opciones de menor tecnología, pero depende de si la comunidad médica esta estableciendo límites en la prescripción para el cuidado de O&P. Si la prescripción, por ejemplo, es un aditamento que permite a los pacientes funcionar razonablemente en sus actividades de la vida diaria, entonces la tecnología simple puede llenar la necesidad, pero si estas personas son capaces de hacer mas en sus vidas cotidianas, entonces sus posibilidades son limitadas por aquellos que están prescribiendo aditamentos de O&P menos sofisticados."

La consecuencia de tales prescripciones limitantes es que no solo limitan la capacidad del paciente para maximizar su función, sino también, señala Haines, "cuando se prescriben dispositivos menos sofisticados, los centros de ingeniería e investigación disminuirán y O&P será empujada aún más atrás en este mundo tecnológico. Saquen los dispositivos integrales de alta calidad fuera del juego y la inflación probablemente hará que los servicios prestados sean tan caros como los son ahora, excepto que los pacientes recibirán dispositivos de baja gama en su lugar.

"Si usted toma gasolina "premium" de las gasolineras, los precios de la gasolina regular probablemente se dispararían-y el libre mercado se aseguraría de que eso ocurra. Elimine del mundo protésico el nivel de actividad K3 y creo que usted encontrará que los costos no van a bajar tanto como CMS y otros están anticipando."

Haines dice que le preocupa el efecto que esto podría tener en la atención de pacientes de O&P y a otros niveles incluyendo efectos periféricos no considerados por CMS.

Él proporciona la analogía de ser capaz de ofrecer a las personas la posibilidad a progresar a un nivel superior de ambulación con un dispositivo de alta tecnología y su experiencia trabajando con pacientes con paraplejía.

Yo he cuidado de muchos parapléjicos," dice, "y casi todas estas personas quieren volver a caminar. La gran mayoría de ellos se resigna a utilizar una silla de ruedas después de haber luchado con los dispositivos ortopédicos prescritos. Después de estar sentados en una silla de ruedas por varios años, no es nada raro para estas personas querer hacer otro intento de caminar de nuevo. Muy rara vez funciona, pero al menos ellos han tenido la oportunidad de resolver esto por sí mismos."

La complejidad de este asunto es un reto, explica y va mucho más allá de la instalación de un dispositivo funcional.

Aunque estadísticamente la probabilidad de que los pacientes con un nivel de paraplejia medio y alto tengan éxito en la marcha a largo plazo, es muy remota en este momento, Haines señala que sería desconsiderado e irresponsable negar a los padres de un niño con mielomeningocele la oportunidad de que ese niño pueda caminar o estar de pie con dispositivos ortopédicos. Haines describe un momento conmovedor cuando un paciente de cuatro años de edad logró estar de pie por primera vez en su vida sin la ayuda de sus padres. "Esto fue una de las alegrías de mi vida," recuerda. "Y dio a la familia de ese niño algo de esperanza."

Cuando un paciente está confinado a una silla de ruedas, inactivo durante un periodo de cinco a diez años, esto genera atrofia y el debilitamiento de los huesos y los músculos por la falta de uso, dice Haines. "Si la ciencia evoluciona para ofrecer una solución para la paraplejia pero no puede resolver también la condición del hueso osteoporótico, entonces es demasiado tarde; el individuo será incapaz de soportar con seguridad su propio peso sin fracturar huesos. Por lo tanto, al negar la oportunidad de sana actividad a los pacientes en silla de ruedas, ya sea en un parapodium, en una unidad de terapia física, o con un aparato ortopédico-basados en las estadísticas de negaciones de CMS-también se le roba a los pacientes las potenciales oportunidades futuras para funcionalidad.

"Cuando los funcionarios gubernamentales y otras personas no educadas en O&P deciden qué puede y no puede llevarse a cabo con respecto a la atención ortésica y protésica, se esta destruyendo la posibilidad de que muchas de estas personas puedan funcionar en sociedad con todo su potencial," dijo Haines. De la misma manera, un sujeto con nivel de actividad K2 que podría progresar al nivel K3 con un dispositivo de alta tecnología, (aunque no hay garantía) se le niega la oportunidad de utilizar el dispositivo para comprobar si él o ella pudieran tener éxito logrando el avance con este dispositivo.

El terror de las negaciones de los CMS ha estado influenciando en las decisiones de los dueños de empresas de O&P, incluso antes de que comenzara la crisis de las auditorías de RAC.

Robert Gailey, PhD, PT, profesor del Departamento de Fisioterapia de la Facultad Miller de Medicina de la Universidad de Miami, Florida, publicó en el 2006 una investigación que indicaba que los protesistas estaban equipando protésicamente un 30 por ciento de los pacientes con aditamentos para nivel K2 en pacientes con nivel K3.1 "Cuando se les preguntó al respecto, muchos protesistas sugirieron que era el camino de menor resistencia. Las reclamaciones se procesan más rápido si se presentan como K2," explica Gailey.

Esta situación no solamente representa un equivocado manejo de los pacientes K3, sino que también lo es para algunos pacientes K2, piensa él. "Los pacientes con nivel K2 se benefician de los dispositivos protésicos del nivel K3. Ellos tienen un mejor equilibrio, pueden caminar más rápido, hay menos abuso a la extremidad sana. Antes, cuando se introdujo la escala de nivel de actividad K, lo que se clasificaba como prótesis para K3-en particular las de fibra de carbono en forma de J-realmente ofrecieron un gran beneficio para el individuo con nivel K2 pero simplemente no teníamos las pruebas de investigación para demostrar el valor. Hoy en día la investigación es capaz de demostrar el valor funcional de los pies protésicos sofisticados y la potencial reducción de daño a la extremidad sana en personas con trastornos vasculares y amputaciones traumáticas," dice Gailey y cols.2

En un reciente estudio publicado, Gailey y sus colegas sugieren que la clasificación actual de pies protésicos puede no ser compatible con las capacidades funcionales debido a que tanto los sujetos con nivel de actividad K2 y K3 se beneficiaron del equipamiento con pie de categoría K3 en lo que respecta al equilibrio y la movilidad.3

Gailey teme que por seguir el camino de menor resistencia y degradar el equipamiento de pacientes al nivel K2, a pesar de que se beneficiarían de una prótesis para K3, los profesionales de O&P pueden estar permitiendo que los pagadores de las compañías de seguros perciban que sus sospechas iniciales eran correctas-los protesistas estaban ofreciendo aditamentos del nivel K3 a los pacientes que no calificaban para los mismos.

"La comunidad de protesistas y sus organizaciones-La Academia [Academia Americana de Ortesistas y Protesistas], AOPA [Asociación Americana de Ortesistas y Protesistas]-han luchado tanto tiempo y tan duro para elevar el nivel de cuidado del amputado, que seguir en esta pendiente resbaladiza y 'ceder' a la idea de que más personas deben utilizar dispositivos del nivel K2 es muy, muy peligroso," él comenta.

"Al igual que los médicos y fisioterapeutas, los profesionales de O&P tienen que demostrar el beneficio de lo que hacemos. Además de ello, por qué la protetización adecuada puede tener un enorme impacto y el valor de esta contribución a la funcionabilidad de una persona con pérdida de extremidad que puede ser medido y cuantificado."

Un estudio reciente demuestra que después de sólo unas pocas semanas de terapia física, todos los sujetos de nivel K2 demostraron función K3 con el entrenamiento adecuado y utilizando sus pies de nivel K2. "Eso se logró principalmente por enseñarles cómo aprovechar al máximo las características de sus prótesis-como mantener el equilibrio, como utilizar las propiedades dinámicas de su pie protésico [y] las técnicas adecuadas para sentarse y para caminar."

Mediante el uso de sencillos formularios para evaluar al paciente en 30 minutos antes del equipamiento protésico y nuevamente después del equipamiento apropiado y fisioterapia, los protesistas podrán ser capaces de fácilmente cuantificar el valor de su contribución profesional con respecto a la funcionabilidad de una persona con pérdida de extremidades, Gailey cree, no solamente por establecer la credibilidad y la documentación requerida para el reembolso de sus servicios sino también para demostrar el valor significativo de la profesión.

"Uno de los temas clave de la auditoría y la documentación es que las notas del médico de referencia deben coincidir con las notas del protesista," Gailey señala. "Yo creo que si de manera general la documentación mejora y se demuestra que la comunidad de protesistas está mejor preparada en la evaluación de las necesidades protésicas del amputado, entonces se puede empezar a construir un antecedente para resaltar que las notas adicionales del médico ya no son necesarias."

A partir del 1 de julio, CMS requiere fisioterapeutas para acompañar cualquier solicitud de reembolso con Código G indicando las limitaciones funcionales del paciente y teniendo en cuenta el sistema de medición de resultados para determinar las limitaciones. Las solicitudes de reembolso que no incluyan esta información serán denegadas, dijo Gailey. "Si Medicare está pidiendo la documentación de resultados a los terapeutas físicos, entonces ¿cuánto tiempo pasará antes de que se le pida a los protesistas?" él se pregunta.

Es una estrategia de ganar-ganar: Mientras que los pacientes aprecian ser el centro de una evaluación detallada que se centra en sus limitaciones, en sus objetivos y en última instancia en su mejora, la práctica O&P también puede convertir los resultados en una herramienta de mercadeo que los compara favorablemente con competidores locales, Gailey subraya.

"Esta es una gran oportunidad," insta Gailey. "Tenemos que convertir realmente este escenario de pesimismo y fatalidad en una oportunidad para demostrar a las empresas encargadas de los reembolsos y a los CMS que los protesistas de hecho, tiene un gran impacto en cómo la gente va a funcionar y a vivir la vida en todo su potencial."

Judith Philipps Otto es una escritora independiente que ha asistido en el área de mercadeo y relaciones públicas a varios clientes en la profesión de O&P. Ha sido escritora y editora de periódico y ha ganado premios nacionales e Internacionales como productora-escritora.

References

  1. Gailey, R. S. 2006. Predictive outcome measures versus functional outcome measures in the lower limb amputee. Journal of Prosthetics and Orthotics 18 (1s):51-60.
  2. Gailey, R. S., K. Roach, I. Gaunaurd, and M. Raya. Effectiveness of an evidence based amputee rehabilitation program. Thranhardt Lecture presented at the 2009 American Orthotic & Prosthetic Association National Assembly, Seattle, WA.
  3. Gailey, R. S., I. A. Gaunaurd, V. Agrawal, A. Finnieston, C. O'Toole, and R. Tolchin. 2012. Application of self-report and performance-based outcome measures to determine functional differences between four categories of prosthetic feet. Journal of Rehabilitation Research and Development 49 (4):597-612.


Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana