Pie Cavo: Manejo del Arco Plantar Exagerado del Pie

Por Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed
Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed

"Pienso en la magia de ese pie, comparativamente pequeño, sobre el cual descansa todo su peso. Es un milagro, y la danza es una celebración de ese milagro." -Martha Graham

Aunque gran parte de nuestro tiempo se gasta tratando los síntomas y patologías del pie plano, existe una incidencia significativa de pie cavo dentro de la población general, con estimaciones que oscilan entre 8 a 15 por ciento. Como profesionales, nosotros podemos no encontrar arcos plantares aumentados tan frecuentemente como otros problemas del pie, pero es importante entender las características únicas y las opciones de tratamiento para este tipo de pie. Esto es aún más importante porque parece ser que la mayoría de los pacientes que se clasifican con pie cavo experimentará dolor en el pie.

Identificación del Pie Cavo

En ausencia de dolor es posible pasar por alto la arquitectura de este tipo de pie que puede eventualmente conducir a condiciones más severas. Una de las razones para que el pie cavo reciba menos atención, es la falta de una definición estándar. Generalmente se reconoce como un pie con un arco plantar anormalmente alto, pero las formas más leves pueden ser asintomáticas y caer dentro del rango normal de función. Un pie cavo puede identificarse fácilmente en una impresión de una podografía: No habrá ninguna tinta debajo del arco medial y obviamente habrá apoyo de peso a lo largo del borde lateral. Los mapas de presión a veces demuestran el clásico "trípode" característico del pie cavo mostrando una concentración de apoyo de peso en las cabezas del primer y quinto metatarsianos y en el talón. Esta clara impronta de puntos de alta presión puede servir también como base para el tratamiento ortésico.

El diagnóstico también puede ser verificado por las radiografías laterales, que revelan relaciones angulares críticas del pie y el tobillo. El ángulo entre el primer metatarsiano y el astrágalo (ángulo de Meary) y el de la inclinación calcánea y el primer metatarsiano (ángulo de Hibb) pueden confirmar cuando la angulación ósea sobrepasa el rango normal.

En la década de los 90´s, el Índice Postural del Pie (FPI -por sus siglas en inglés) fue desarrollado para clasificar los tipos de pies fácilmente y de forma fiable. Este es un protocolo rápido y efectivo que los clínicos utilizan para clasificar cada pie a través de seis criterios diferentes. El paciente se para apoyado en sus dos pies de forma relajada. Cada uno de los seis componentes se grada de manera sencilla: 0 para neutro, una puntuación mínima de -2 para una supinación evidente, y hasta de +2 para la pronación (es decir, las puntuaciones positivas son igual a pronación). El resultado se suma y caerá dentro del rango de -12 a +12. Los pies normales tienen una puntuación de 0 a +5, los supinados se consideran de -1 a -4. Puntuaciones <-5 son clasificados como muy supinados. Una descripción más completa del método y copias adicionales de la hoja de datos mostrada en este artículo están disponibles en www.oandp.com/link/240 (Figura 1).

Figura 1

Otra indicación clínica del pie cavo, el "talón escondido (peek-a-boo)," está descrita en un artículo del 2005 por Manoli y Graham ("El Sutil Pie Cavo, 'el Subpronador,' una Revisión," Foot and Ankle International). Con este signo, la almohadilla medial del talón se puede ver fácilmente cuando miramos recto desde la parte frontal con el paciente de pie y los pies alineados directamente al frente. En los pies normales, la almohadilla del talón no será visible, ya que ésta se encuentra detrás de la parte posterior del pie. Aunque no es una prueba definitiva, si la almohadilla medial del talón está visible, usted podría sospechar la presencia de algún grado de cavo. Esto puede ser confirmado observando el pie desde la parte posterior para determinar un varo del talón.

Otros indicios de la presencia de pie cavo incluyen la naturaleza de los síntomas presentados, tales como dolor tipo metatarsalgia y callosidades bajo la parte anterior del pie, dolor a lo largo de la columna lateral del pie, inestabilidad lateral del tobillo y esguinces recurrentes de los inversores, fasciitis plantar, y fracturas por estrés de los metatarsianos más pequeños.

Etiología

Aunque los orígenes del pie cavo no son completamente conocidos, hay un cúmulo creciente de evidencias que sugieren que es una deformidad progresiva resultante de desbalances biomecánicos. En primer lugar, la fuerza muscular desigual puede ocurrir debido a una deformidad estructural o anatómica. El resultado puede ser una palanca o momento aumentado, creando una ventaja mecánica para un grupo muscular particular. Es de vital importancia que los grupos musculares trabajen en armonía con sus antagonistas. En segundo lugar, el desequilibrio puede deberse a un déficit muscular. Las enfermedades neuromusculares pueden ser congénitas, genéticas, adquiridas o idiopáticas. Por ejemplo, es común ver pies cavos asociados con condiciones tales como pie equino congénito, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, distrofia muscular, y síndrome post-polio.

Independientemente de la causa, el resultado es un desequilibrio en el pie que permite que un grupo muscular tenga predominancia sobre otro y lentamente afecta la arquitectura del pie. Bajo este escenario, se ve cómo el pie se va convirtiendo gradualmente en cavo. La causa subyacente puede ser multifactorial, y el médico necesita realizar una historia y un examen médico completo, pruebas biomecánicas que incluyan análisis de la marcha, y pruebas de función motora para determinar el verdadero origen y generar un protocolo de tratamiento.

En su último libro, Avances Recientes en la Terapia Ortésica, Paul Scherer, DPM, MS, dedica un capítulo completo al pie cavo. En el, se describe una teoría del desarrollo del pie en el niño como un delicado balance de las estructuras de soporte formadas por grupos funcionales musculares, antagonistas, y brazos de palanca precisos. Él propone que las alteraciones del equilibrio llevan a desbalances y alteraciones permanentes cada vez mayores en la morfología del pie.

Clasificación

El pie cavo puede ser separado en varias categorías.

Un ejemplo de un tipo de pie cavo.

Pie cavo anterior es reconocido como una flexión plantar del antepie en relación con el retropie. Esto se puede ver más claramente en las radiografías laterales. El retropie parece normal, hay una protuberancia en la parte media del pie y solamente el antepie se angula o cae hacia abajo. La compensación del pie cavo para este "antepie equino" es la dorsiflexión en la articulación del tobillo. Esto crea un arco exagerado. Con el tiempo esto progresa, haciendo que el retropie y el antepie estén más cerca, tornándose eventualmente más rígido al contraerse los ligamentos.

Pie cavo posterior ocurre cuando la parte posterior del pie se presenta con una dorsiflexión de la articulación subastragalina (STJ -por sus siglas en inglés) como se ve desde el plano sagital. A menudo, es el resultado de un grupo muscular tríceps sural debilitado. Sin una fuerza opositora que hale, los dorsiflexores dominan. Esto puede llevar a un calcáneo más vertical sobresaliendo del antepie contra el retropie llevando a una deformidad global aumentada.

En cualquiera de los casos, la consecuencia es un área de contacto con el suelo reducida. El desequilibrio muscular conduce a deformidad de dedos en garra y aumento de la presión localmente, manifestándose como callosidades en las cabezas de los metatarsianos y también dedos en martillo. La prueba del bloque de Coleman es una técnica simple para determinar la naturaleza y afectación del pie cavo. Empiece por observar al paciente desde la parte trasera y note el nivel del varo del talón. A continuación, coloque al paciente parado sobre una plataforma elevada o bloque con el primer dedo y primer metatarsiano cayendo sobre el borde medial (Figura 2). Si el primer metatarsiano cae por debajo del plano de apoyo y la cantidad del varo del talón se corrige parcial o completamente, entonces se puede asumir que la articulación subastragalina tiene un arco de movimiento (ROM -por sus siglas en inglés) disponible y un primer metatarsiano en plantiflexión está contribuyendo a la condición. Esto es una variación del cavo anterior donde, como compensación, el primer metatarsiano caído está forzando al retropie hacia el varo. En este caso, se debe considerar el uso de una ortesis de pie con una depresión para el primer metatarsiano o, si el espacio lo permite, levantar el antepie debajo del segundo al quinto metatarsianos.

Figure 2

Figura 2: Bloque de prueba Coleman.

Tratamiento

Un pie cavo con algún grado de movimiento disponible en la articulación subastragalina permite una compensación parcial y puede ser tratando de diferentes maneras. Las compensaciones también pueden ocurrir en la articulación mediotarsiana o más arriba en la cadena, en el tobillo y la rodilla. Pies más rígidos, los cuales permanecen sin compensación, pueden necesitar zapatos muy específicos personalizados, ortesis de pie o cirugía para aliviar los síntomas y el dolor.

Por lo general, los médicos prescriben ortesis para acomodar este tipo de pie. Cualquier tipo de ortesis de contacto total que se adecúe a la planta del pie y ayude a distribuir la presión de manera uniforme a través de toda la superficie será beneficiosa. Utilizando material EVA (por sus siglas en inglés) y espumas suaves podemos ayudar a reemplazar la amortiguación que a menudo falta, pero los aditamentos termoplásticos que hacen un contacto completo también funcionan. Los moldes de yeso deben ser preparados con la cantidad mínima necesaria de relleno en el arco, para "traer el piso hasta el pie," y la ortesis debe ser lo suficientemente amplia como para abarcar todo el ancho del pie. Depresiones o excavaciones deben hacerse en áreas específicas de presión, las cuales con frecuencia están señaladas por la presencia de callosidades. Almohadillas o barras metatarsianas acolchadas y amplias aliviarán el dolor y redistribuirán las cargas fuera de las cabezas de los metatarsianos. Acolchar las cubiertas superiores tales como las de Spenco o una capa inferior de polipropileno es también una excelente opción si hay suficiente espacio en el interior del zapato.

La posición de la ortesis dependerá del sitio primario que contribuye a la deformidad pero solo se debe prescribir en base al arco de movimiento (ROM -por sus siglas en inglés) disponible. Una colocación amplia, en la parte neutral del retropie incrementará la fuerza de reacción lateral del suelo al contacto del talón. Taloneras profundas también ayudarán a controlar la tendencia hacia la inversión. Los pacientes con un cavo anterior esencialmente tienen un antepie caído, que a veces puede ser compensado con una elevación en el taco que se extiende hasta la mitad del arco.

Figure 2

Los pies con arcos plantares aumentados en estas imágenes demuestran un patrón similar a la impresión de la podografía de un pie cavo.

En general, el pie cavo requiere zapatos que ajusten bien con suficiente espacio para un empeine alto. Muchos de estos pies se presentan con un abultamiento característico en el dorso del pie, el cual se puede irritar fácilmente con la lengüeta y el cierre del zapato. Zapatos tipo Blucher con lengüetas acolchadas son frecuentemente la mejor opción. Hay técnicas inteligentes para amarrar las ortesis que permiten que las lengüetas se expandan alrededor de la prominencia ósea. Los zapatos con punteras de material flexible y una buena altura para acomodar los dedos también son beneficiosos, ya que las personas con pie cavo frecuentemente desarrollan dedos en martillo. Se pueden añadir cuñas laterales a la entresuela de algunos zapatos para mejorar el control. Expansiones laterales proporcionan una base de soporte más amplia y pueden resistir la torsión del tobillo.

En los casos más severos, los zapatos pueden incorporar elevaciones para condiciones tipo equinovaro o para discrepancia de miembros inferiores, y zapatos hechos a la medida pueden ser fabricados con contrafuertes laterales más largos y altos. Del mismo modo, AFOs cortos y articulados o tobilleras de cuero pueden prescribirse para control de los esguinces de inversión.

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es presidente y co-propietario de Hersco Ortho Labs, en New York, New York. Él puede ser contactado vía su correo electrónico o visitando www.hersco.com


Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana