Coordinando la Atención desde la Amputación hasta la Rehabilitación

Por Laura Fonda Hochnadel

Dicen que ningún hombre es una isla y esto es probablemente cierto en lo que respecta a los profesionales de la salud que proporcionan la más efectiva atención de O&P. Según los expertos con los que The O&P EDGE conversó, mientras más miembros del equipo de salud de un paciente se coordinen entre sí, mejor será el resultado del paciente.

El equipo de The O&P EDGE pidió a profesionales de varios ámbitos diferentes de asistencia sanitaria que respondieran sobre la coordinación de la atención del paciente desde la amputación hasta la rehabilitación y cómo esto mejora su capacidad para atender a sus pacientes.

¿Qué significa "Atención Coordinada?"

Debido a la falta de una definición consensuada de la "atención coordinada," los autores del Atlas de Medidas para la Coordinación de la Atención 2011) de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de la Salud (AHRQ -por sus siglas en inglés) definen el término a partir de datos comunes de 40 definiciones que ellos extrajeron después de completar la revisión de una literatura específica. A partir de ese trabajo, desarrollaron una definición deliberadamente amplia de la atención coordinada.

La coordinación de la atención es la organización deliberada de las actividades de atención al paciente entre dos o más participantes (incluyendo al paciente) que participan en el cuidado del sujeto para facilitar la prestación adecuada de los servicios de salud. La coordinación de la atención implica el cálculo de referencias del personal y otros recursos necesarios para llevar a cabo todas las actividades requeridas del cuidado de pacientes y a menudo es gestionada por el intercambio de información entre los participantes, responsables de los diferentes aspectos de la atención.

Los autores también identificaron cinco elementos claves que comprenden la atención coordinada:

  1. Numerosos participantes suelen estar involucrados.
  2. La coordinación es necesaria debido a que los participantes dependen unos de otros para llevar a cabo actividades dispares en la atención del paciente.
  3. Para poder llevar a cabo estas actividades de manera coordinada, cada participante necesita tener un adecuado conocimiento acerca de sus propias funciones así como las ajenas, además de los recursos disponibles.
  4. Para gestionar todas las actividades de cuidado de pacientes, es necesario que los participantes se basen en el intercambio de información.
  5. La integración de las actividades de atención tiene el objetivo de facilitar la adecuada prestación de los servicios de salud.

Fuente: Atlas de Medidas para la Coordinación de la Atención de la AHRQ
(www.oandp.com/link/254)

 

La Clave es el Intercambio de Comunicación e Información

team

Inherente al término "atención coordinada" está la integración de múltiples participantes de una variedad de especialidades médicas. Para el cuidado de las personas con amputaciones, esto puede ser tan inclusivo como para involucrar al cirujano, a un trabajador o encargado del caso, un médico general, un fisiatra, un terapeuta físico, un terapeuta ocupacional, enfermera, un protesista, un trabajador social y un profesional de la salud mental. Podría ser tan simple como para implicar solamente al médico, al fisioterapeuta y al protesista. O esto puede caer en alguna parte en el medio de estos dos rangos. Sin importar el tamaño del equipo de atención coordinada, nuestros expertos están de acuerdo en que la comunicación y el intercambio de información son fundamentales para hacer el trabajo modelo y para proporcionar los mejores resultados posibles para sus pacientes.

Chris Wallace

Wallace

Jeff Erenstone

Erenstone

"La comunicación es tan esencial," dice Chris Wallace, CPO, FAAOP, director de Ortesis y Prótesis de la división de Ortésica y Protésica del Centro de Rehabilitación Metodista de Flowood, Mississippi." Tener un buen entendimiento sobre los resultados [de nuestros objetivos] entre todas las partes interesadas es vital. Cuando la atención se coordina entre todos los diferentes miembros del equipo, todos podemos tener ese objetivo común a la vista y todos trabajaran coordinadamente."

A veces, conseguir ese objetivo común implica caminar fuera de posiciones definidas o de modelos de atención, así como integrar un poco de pensamiento inteligente.

Jeff Erenstone, CPO, presidente y encargado clínico de Mountain Orthotic & Prosthetic Services, de Lake Placid en Nueva York, es el propietario y administrador de un centro de atención a pacientes de O&P con ocho empleados, en un área rural donde hay una falta de fisiatras-profesionales médicos que según él cree, son los más adecuados para ser los líderes del cuidado coordinado. Para compensar, él ha asumido la responsabilidad de algunas de esas funciones.

"Voy a trabajar con los planificadores de los hospitales encargados de la salida de los pacientes, para ayudar a garantizar que [el nuevo paciente amputado] sea referido a algún lugar donde puedan recibir la atención continuada que necesitan desde el punto de vista protésico," dice él. También trabaja con el personal de enfermería y los hospitales, especialmente si el paciente ha sido equipado con una prótesis inmediata post-operatoria (IPOP-por sus siglas en inglés). Él ha ido aún más allá al escribir protocolos relacionados con la IPOP, que han sido aprobados por los médicos y los hospitales con los que él trabaja." Ellos tienen ahora esta educación sobre un dispositivo que de otra manera no hubieran podido aprender cómo usarlo," él comenta.

Patrick Logan

Logan

Tanto Wallace como Patrick Logan, CPO, trabajan en centros de rehabilitación que no tienen afiliación con hospitales de atención aguda. Logan es vicepresidente de operaciones y desarrollo del departamento de O&P del Hospital de Rehabilitación Mary Free Bed, una sociedad hermana del Hospital de Rehabilitación Mary Free Bed de Grand Rapids, Michigan. El personal de O&P del Mary Free Bed y del Centro de Rehabilitación Metodista también han establecido relaciones y vías de comunicación con los cirujanos locales quienes llamarán, enviaran un fax, o un correo electrónico cuando necesiten sus servicios. Logan y su equipo se pone a disposición de los pacientes para consultas de pre-amputación. Wallace dice que llegar de esta manera es beneficioso para el paciente y el resultado de la atención protésica.

"Los pacientes están mucho más involucrados en su cuidado," dice Wallace." En lugar de ser reaccionarios a lo que está sucediendo, ellos están empezando a investigar sobre productos, enfoques y se están involucrando más en el proceso.... Hacen preguntas importantes. Ellos están buscando soluciones a largo plazo."

A pesar de todo, él entiende por qué los cirujanos no siempre logran llegar a los otros miembros del equipo de atención del amputado." Su trabajo es resolver lo que sea que tiene que resolverse a través de la cirugía y luego referir al paciente a otro médico quien se encargará de la atención requerida," él explica.

Danielle Melton

Melton

Por el contrario, la clínica para amputados en el Instituto de Rehabilitación e Investigación Memorial Hermann (TIRR-por sus siglas en inglés) en Houston, Texas, está afiliada a un hospital de atención de agudos, y los cirujanos que realizan las amputaciones fácilmente contactan la clínica. Una simple llamada telefónica es todo lo que se necesita para que un consultor de medicina física y rehabilitación (PM&R-por sus siglas en inglés), evalúe un paciente, ya sea previo a la amputación o poco después de esta." En ese caso yo utilizo un montón de herramientas educativas que tenemos a través de la Coalición de Amputados... [y] yo les doy también el dato de dos sitios Web: uno de ellos es el sitio Web de la Coalición de Amputados... y el segundo es oandp.com...," dice Danielle Melton, MD, directora del Programa de Amputados del TIRR Herman Memorial y profesora asistente de clínica en el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de Texas en el Centro de Ciencias de la Salud de Houston. Ella dice que esto ayuda a los pacientes a que "sientan que están ganando más control sobre su situación de la que tendrían normalmente."

Un Medio para Un Fin

Todos nuestros expertos están de acuerdo en que el objetivo común con sus pacientes que han sufrido una amputación es restaurar la movilidad y lograr los mejores resultados protésicos posibles.

"Estamos aquí para rehabilitar a las personas," Wallace enfatiza. "Y parte de esa rehabilitación es devolverle a ellos su movilidad o devolverlos a la capacidad original de actividad física tanto como sea posible."

Entonces, ¿cómo nuestros expertos, dentro de sus diferentes especialidades y modelos de atención, van a restaurar la movilidad a sus pacientes con amputaciones?

Para los pacientes que se someten a cirugía de amputación en el TIRR Memorial Hermann, el protocolo típico a seguir es que él o ella sea dado de alta regresando a su casa para la recuperación y entonces el paciente es seguido por el cirujano, que lo refiere a la Dra. Melton y la clínica de amputados para el cuidado pre-protésico. En la clínica de amputados, el paciente es atendido por un equipo multidisciplinario formado por la Dra. Melton, el protesista, el fisioterapeuta, el coordinador de la clínica, y un miembro del departamento de enfermería. La Dra. Melton dice que a pesar de que no son parte de la evaluación del paciente, la clínica de amputados también tiene acceso a un trabajador social del área y un psicólogo de planta.

"Primeramente voy a hacer el examen físico, y luego vamos a... revisar la lista de necesidades protésicas. Al final, vamos a decir, 'Bueno, usted necesita seguimiento,' o nosotros vamos a recapitular sobre las cosas que vamos a hacer en cuanto el plan [protésico] progrese...," explica Melton.

Aparte de la interacción directa, el equipo de atención coordinada se basa en gran medida en los registros médicos electrónicos (EMRs-por sus siglas en inglés) como un medio para intercambiar información, coordinar la atención del paciente con el personal que forma parte del sistema y recibir actualizaciones del avance de los pacientes. Otra ventaja de contar con el sistema electrónico para el personal, dice la Dra. Melton, es que ellos están al alcance de una llamada. "[Yo] podría tomar el teléfono y llamar al cirujano y decir, 'Hola, ¿en qué momento podemos retirar los puntos de sutura?' o '¿Quiere que yo retire las suturas?'" Los mensajes de correo electrónico y de texto también se utilizan a menudo como opciones de comunicación para el personal en el sistema y las referencias externas, agrega la Dra. Melton, haciendo hincapié en que su coordinador clínico desempeña un papel importante en la facilitación de esta comunicación para ella y garantizando el seguimiento de la atención del paciente.

patient and clinician

La coordinación y el intercambio de información de atención se ven aumentados por un formulario electrónico que la clínica de amputados utiliza. La Dra. Melton dice que el formulario se basa en el trabajo que el Comité Científico y de Asesoría Médica de la Coalición de Amputados ( SciMAC-por sus siglas en inglés), de la que ella es presidente, está haciendo con los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS-por sus siglas en inglés) para establecer qué documentación se encuentra en el expediente médico del paciente de O&P, así como una versión continuamente modificada y refinada de la planilla para la atención de amputados del Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. (VA-por sus siglas en inglés). "Siempre estamos tratando de actualizarlo para asegurar que tengamos toda la información pertinente, sobre todo desde el punto de vista de la documentación," dice ella. El formulario ayuda a la clínica de amputados a evaluar los temas de las actividades de la vida diaria, los niveles de dolor, las complicaciones médicas, el estado funcional pre- y post- amputación, el ajuste de la prótesis, la historia médica previa y la actual, el plan de ejercicios y los programas de terapia. En esencia, las notas clínicas que la Dra. Melton y sus colegas documentan en este formulario se convierte en el plan de atención, dice ella. Este formulario electrónico, también es la base para las prescripciones de terapia física y protésica.

El programa para amputados de Mary Free Bed proporciona un enfoque integrado para la atención, referido como el Amputado Continuo. "Nosotros tratamos un aspecto del paciente [en la clínica de amputados], pero este cubre una amplia continuidad de lo que el paciente necesita," dice Logan. Este amplio espectro incluye tratamiento de la diabetes, rehabilitación de trauma craneal, co-morbilidades post acv, dolor crónico, asientos hechos a la medida, ortesis y tecnología para asistencia, proporcionada a través del Hospital de Rehabilitación Mary Free Bed. Él comenta que muchos de los individuos con amputaciones que ellos ven, también requieren un aditamento ortésico.

En la visita inicial a la clínica de amputados, las necesidades del paciente son evaluadas bajo la guía del Director del Programa de Amputados Benjamin Bruinsma, MD, asistido por un protesista y un terapeuta físico. Logan dice que estas necesidades pueden extenderse más allá de la atención protésica y la terapia física para incluir asistencia médica, financiera o psicológica. Una característica del Programa para Amputados del Mary Free Bed es que Bruinsma puede hacer arreglos con el miembro del equipo de atención de salud adecuado para proporcionarle al paciente la asistencia que él o ella necesita, dice Logan." Y ellos evaluarán las necesidades de entrenamiento, terapia física... prótesis y...cualquier otra necesidad que tengan más allá de eso." Mary Free Bed también ofrece a sus pacientes un laboratorio de marcha, que Logan dice es uno de los nueve acreditados en el país. Esto les permite, dice él, "no solamente proporcionar los aditamentos prescritos, sino aportar también datos objetivos para probar como ellos mejoran la función del paciente. Nosotros podemos cuantificar esencialmente nuestros resultados."

Al igual que en la clínica de amputados del TIRR Memorial Hermann, el Mary Free Bed se apoya fuertemente en la comunicación e intercambio de información a través de los EMRs; la institución está en el proceso de actualización de su sistema de EMR a uno que es más adecuado para satisfacer sus necesidades, dice Logan. La comunicación también es posible a través de busca-personas, correo electrónico, y teléfonos. "Ellos pueden llamarnos, y nos pueden localizar fácilmente en cualquier momento, en cualquier lugar, con teléfonos celulares," comenta Logan. "Nosotros estamos accesibles. Si algo se necesita, tanto para un paciente internado como uno ambulatorio, nosotros estamos al alcance de una llamada telefónica o un correo electrónico. Algunas veces ellos simplemente vienen hasta aquí y nos encuentran."

La conveniencia de estar sólo a unos pasos es algo que Wallace y el departamento de O&P del Methodist Rehab tienen en común con O&P del Mary Free Bed. "Porque la principal instalación de atención de pacientes ambulatorios de O&P está físicamente conectada al departamento de terapia neurofísica ambulatoria, puede haber muchas idas y vueltas entre los dos departamentos para colaborar en la atención de los pacientes," dice Wallace. Si el paciente está en las instalaciones de O&P "y está teniendo algunos problemas que o no pueden ser manejados con terapia, o necesitan una terapia más intensiva, tenemos la posibilidad de hablar con el terapeuta, conversar con el médico y obtener que esas cosas funcionen," dice él. Pero esto no es tan fácil, él asiente, para pacientes que no han pasado por la rehabilitación de pacientes amputados ingresados en el Methodist Rehab o no están viendo los terapeutas físicos en las instalaciones en Flowood.

"Para muchos, sigue siendo un problema conseguir por el teléfono y poder hablar con el terapeuta físico," comenta Wallace. "Nosotros vamos a la oficina del terapeuta físico del paciente en una de sus primeras visitas. De esa forma podemos describirle el componente que el paciente está usando. Si el terapeuta no está familiarizado realmente con el, podemos darle cierta educación al mismo tiempo que ellos están entrenando al paciente correctamente. Vamos a establecer esta interacción tan pronto como sea posible para asegurarnos de que también estamos consiguiendo el mejor resultado de estos servicios de terapia."

Erenstone también aprovecha para acompañar a los pacientes en sus citas con el terapeuta físico de tal forma que él pueda estar a mano para hacer los ajustes en la prótesis del paciente o compartir sus conocimientos y recursos con el fisioterapeuta. "Yo tengo videos educativos de marcha de amputados que puedo prestarle a los terapeutas en caso de que ellos no se sientan cómodos o no estén familiarizados con los amputados," nos explica. Él dice que los terapeutas físicos son fáciles de contactar, lo cual él hace vía correo electrónico o teléfono, y encuentra que la mejor vía para contactar a los médicos es seguir su sugerencia o requerirlos a través de sus equipos de enfermería." Muchas veces yo contacto el equipo de enfermería y ellas corren hacia el doctor cuando éste tiene un momento libre y entonces el doctor atiende la llamada. "Cuando ha sido necesario, sin embargo, él ha contacto a los médicos vía correo electrónico, teléfono y busca-personas. "Muy pocas veces yo he podido obtener reuniones cara-a-cara. Cuando lo he hecho, esto me ha tomado muchos intentos de programación," dice él, añadiendo que los médicos generalmente están presionados por el tiempo por lo que no vale la pena insistir.

Beneficios

Los beneficios para los pacientes son los que hacen que este trabajo extra valga la pena, coinciden nuestros expertos. Si bien se necesita más trabajo en la parte inicial, el trabajo final se reduce y aumentan la satisfacción del paciente y los resultados.

"Si yo manejo sus casos un poco mejor, ellos, probablemente estarán en un nivel más alto de funcionamiento como amputados y necesitarán prótesis adicionales en un futuro," dice Erenstone. "Esto hace felices a los pacientes, felices a los médicos, y hace que el paciente tenga mejor resultado. Yo siempre estoy buscando situaciones de ganar-ganar." Además, manteniendo a los pacientes en mente, él ha recopilado una lista de recursos que incluyen agencias de salud a domicilio, centros de vida independiente, y lugares dónde ir para conseguir dispositivos de asistencia tales como controles manuales para automóviles.

Melton dice que la atención coordinada es todo acerca de la accesibilidad. Sin embargo esto es lo que ellos requieren desde un punto de vista de necesidad médica, es realmente importante que coordinemos lo que está ocurriendo.... Usted no puede lograr hacer las cosas a menos que incluya a cada uno de los que son responsables de sus piezas. Esto es impulsado desde un proceso central que conoce cuales problemas el paciente va a enfrentar...."

Los modelos de atención coordinada infunden confianza en los pacientes, dice Wallace." Yo ciertamente creo que cuando el paciente ve que esa colaboración se produce, ellos tienen mayor confianza en...tanto el sistema que es el modelo de entrega y también el sistema protésico, que son los componentes que ellos van a recibir."

De hecho, los beneficios de la atención coordinada, también se extienden al equipo de atención médica. Ellos están mejor informados acerca de las necesidades del paciente, las co-morbilidades y el cuidado auxiliar." Definitivamente nosotros tenemos la ventaja de disponer de más de un profesional en la sala si fuera necesario," dice Wallace. "Entonces, si tenemos un caso complejo, y esto ocurre con mucha frecuencia aquí, podemos traer dos o tres o cuatro de nosotros a la sala para discutir lo que está pasando. Yo pienso que esto es una gran experiencia para el paciente. Y realmente es bueno para nosotros porque estamos haciendo una polinización cruzada de nuestra educación con las de los demás."

"Si hay otras necesidades de ese paciente, usted no está solo enfocado en su pequeño silo, donde Yo estoy solamente buscando colocar esta prótesis en esta persona y ponerla fuera de la puerta y enviarla al siguiente profesional médico," añade Logan. "Yo pienso que esto nos hace mejores clínicos, también, porque constantemente tenemos que trabajar con nuestros compañeros de otros campos, de otras áreas de conocimiento y tenemos que estar familiarizados con sus áreas y ellos necesitan estar familiarizados con las nuestras, por lo que tenemos que comunicarnos.... Esto elimina la visión de túnel."

Laura Fonda Hochnadel puede ser contactada en


Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana