Escoliosis Reversible y el Tratamiento Ortésico de la Curva Proximal Estructurada

Por Grant Wood, MSc, CO

Introducción

El tratamiento conservador de la escoliosis mediante el uso de ortesis está bajo la responsabilidad del ortesista quien debe proporcionar un corsé de columna con óptimo ajuste y funcional, para con ello lograr los objetivos de la intervención ortésica de reducir o mantener el ángulo de Cobb y mejorar la presentación clínica del paciente al final del crecimiento esquelético. Hay muchos factores que pueden influir en los patrones de curvas durante el curso del tratamiento, incluyendo una buena corrección ortésica. Para que la corrección ortésica sea eficaz, el ortesista debe identificar los cambios en el patrón de la curva que se presentan esperada e inesperadamente durante el crecimiento del paciente y ajustar el corsé según estos cambios lo requieran.

Con todos los tratamientos para los diferentes tipos de escoliosis, podemos mencionar que las curvas estructurales proximales, también conocidas como curvas estructurales superiores, son algunas de las más difíciles de tratar. El pronóstico suele ser pobre y hay un alto riesgo de fracaso ortésico, especialmente con el mal cumplimiento de la utilización del corsé. Estas curvas estructurales proximales pueden ser curvas primarias, secundarias, menores, mayores, o verdaderas curvas dobles mayores. De todas estas curvas, la de mayor reto es aquella que es verdaderamente una curva primaria torácica doble. Estas curvas estructurales proximales también son conocidas por la clasificación King como King V1, o utilizando la clasificación Rigo identificada como modificador D.2

Cuando el paciente también tiene una curva lumbar a esto se le llama un patrón de curva estructural triple, que presenta un riesgo aún mayor de progresión de la curva. Otros dos signos de alto riesgo de progresión de la curva y mala respuesta al tratamiento conservador de la escoliosis son la rigidez estructural de la curva estructural proximal comparada con la curva principal torácica y la rotación específica de la curva. La rotación de la curva se define como la diferencia en la rotación de las dos vértebras del extremo inferior de la curva superior y la curva superior y el extremo superior de la curva principal torácica en la región de transición.3

Figura 1

Figura 1

Estas curvas estructurales proximales fueron tratadas tradicionalmente con un corsé de Milwaukee. Sin embargo, debido a su aspecto poco atractivo, estas ortesis son ahora raramente utilizadas. Algunas opciones de ortesis toraco-lumbo-sacra (TLSO-por sus siglas en inglés) en el orden de menos estética y más funcional a más cosmética y menos funcional son: la de hemi-anillo, correa lateral para el cuello, y el modificador D (Figura 1). La eficacia del modificador D en tales casos de escoliosis, es todavía desconocida pero, se han documentado las mejoras en algunos pacientes con curvas estructurales proximales. A pesar de esto, es difícil identificar si las mejoras se deben al modificador D y a la almohadilla pre-pectoral o debido a la buena corrección de la curva principal torácica y por consiguiente, la corrección de la curva torácica superior que pudo haber sido una curva secundaria sin riesgo intrínseco a la progresión. Por lo tanto, tal vez la almohadilla pre-pectoral lo que hace es contener la curva menor torácica superior y no es tan efectiva como otras opciones para las curvas primarias mayores torácicas dobles.

Una de las razones por las cuales estas curvas son tan difíciles de tratar, es que ellas están fuera del área de soporte que brinda la ortesis TLSO con su óptimo sistema de presión de tres puntos.

Estudio de un Caso

Presentación del Caso
Una niña de cinco años de edad fue diagnosticada en el 2009 con escoliosis idiopática juvenil (JIS-por sus siglas en inglés) con una curva derecha mayor torácica (T6 a L1 con un vértice en T9) de 24 grados del ángulo de Cobb y con una curva estructural proximal. Esta curva proximal fue menor en comparación con la curva torácica principal. No se le prescribió ningún tratamiento en ese momento y se aconsejó ser monitoreada para determinar la progresión de la curva. A la edad de ocho años la escoliosis había progresado hasta 41 grados del ángulo de Cobb.

Figura 2

Figura 2a, 2b, 2c

Tratamiento
En el 2010 y el 2011 la paciente tenía radiografías de seguimiento que mostraban que el patrón de curva no había cambiado y los ángulos de Cobb no habían progresado. Sin embargo, las radiografías de seguimiento en el 2012 cuando la paciente tenía ocho años de edad, demostraron que la escoliosis había progresado y mostraban 41 grados del ángulo de Cobb en la curva principal torácica y 30 grados del ángulo de Cobb en la curva estructural proximal (Figura 2a ). Como resultado, un corsé TLSO para escoliosis fue prescrito y la ortesis para escoliosis tipo A1 según la clasificación de Rigo fue fabricada para la paciente. La radiografía inicial con la ortesis mostró que con este nuevo aparato ortopédico la curva torácica principal tenía solo 20 grados del ángulo de Cobb.

Figura 3

Figura 3a, 3b

Resultados
Después de 14 meses de tratamiento con el uso del corsé a tiempo completo, la paciente tenía más del 50 por ciento de corrección del ángulo Cobb en la curva principal torácica así como también una mejorada presentación clínica.

Discusión
En julio del 2013, a la edad de nueve años, a la paciente se le tomó una radiografía después de que ella había estado sin corsé durante una hora. Esta radiografía mostró que la curva principal torácica era de 19,5 grados del ángulo de Cobb y la curva de estructural proximal de 30 grados. Subsecuentemente otro especialista de escoliosis sugirió que se tomara otra radiografía de control después de que la paciente estuviera sin la ortesis por de 24 horas. Como resultado de esta sugerencia, un mes más tarde la paciente tuvo la segunda radiografía después de estar fuera del aparato ortopédico. En esta segunda oportunidad, la paciente no se había puesto el corsé durante 36 horas. La radiografía mostró que después de 36 horas de no utilizar el corsé, la curva principal torácica era de 20 grados del ángulo de Cobb, casi la misma corrección mostrada en la radiografía que se había tomado después de una hora sin usar el corsé y la curva estructural proximal había disminuido a 20 grados de ángulo del Cobb (Figura 2b).

Figura 4

Figura 4

En agosto de 2013 la paciente había crecido y superado físicamente el corsé y después de estar sin el corsé por 36 horas, la radiografía indicaba que el patrón de la curva había pasado de ser una escoliosis de tipo A1 a una escoliosis de tipo A2 (Figura 3a). Esto requirió la fabricación de una ortesis de diseño diferente pero del mismo tipo de corsé Wood-Cheneau-Rigo (WCR-por sus siglas en inglés).

El nuevo corsé WCR requirió que el diseño incluyera una pelvis derecha cerrada debido a que la pelvis ahora estaba equilibrada y las vértebras L3, L4 y L5 estaban horizontales (Figura 3b). El nuevo corsé WCR era para un tipo A2 utilizando la clasificación de escoliosis Rigo, con un diseño de almohadilla pre-pectoral (Figura 4). La almohadilla pre-pectoral fue utilizada para proporcionar algo de apoyo y para tratar de mantener la curva menor superior o proximal estructurada al proporcionar una pequeña y mínima contrafuerza derecha a la extensión axilar izquierda (Figura 4). Una radiografía con el corsé fue tomada el día después de que la paciente había sido equipada con el nuevo corsé WCR (con menos de 24 horas utilizando el corsé); la radiografía mostró que la curva principal torácica era de 16 grados del ángulo de Cobb, la región lumbar inferior fue de - 4 grados del ángulo de Cobb, y la curva estructural proximal fue de 22 grados del ángulo de Cobb (Figura 2c).

Los resultados mostraron buena corrección de la curva principal con la ortesis, y el ligero aumento en la curva estructural proximal disminuyó mediante la reducción de 2 cm de la extensión axilar izquierda. El autor prefiere dejar las líneas de corte más altas para anticipar el crecimiento del paciente. Sin embargo, en este caso el borde de la axila era demasiado alto. (Es particularmente importante cuando un modificador D está presente, que no se deje la extensión axilar tan alta). La radiografía proporcionó una buena retroalimentación ya que mostró que la extensión axilar izquierda era demasiado alta y estaba empujando ligeramente la curva estructural proximal y provocando este ligero aumento. Bajar la línea de corte del apoyo axilar izquierdo fue una solución simple y una vez que se redujo, la curva estructural proximal mostró el mismo valor que cuando la paciente estaba fuera de la ortesis.

Los objetivos para el tratamiento de las curvas estructurales proximales con un TLSO buscan que la curva superior permanezca igual o ligeramente aumentada-un resultado aceptable en algunas otras curvas estructurales, grandes y rígidas. Si se logra una buena corrección de la curva principal, entonces un incremento de 4 o 5 grados con el corsé puesto es aceptable con respecto a las curvas estructurales grandes y rígidas.

Antes del corsé la paciente estaba descompensada hacia la derecha y con la ortesis WCR ella estaba hiper-corregida hacia la izquierda. Pero, tengamos en cuenta que fuera del corsé ella estaba bien equilibrada. La pelvis izquierda estaba más alta fuera de la ortesis por lo tanto, el corsé fue diseñado para empujar la pelvis izquierda y moverla de izquierda a la derecha, lo que movió la parte inferior derecha de la pelvis hacia arriba equilibrándola más con la pelvis izquierda (Figura 3b).

Figure 5

Figura 5a, 5b

La figura 5b muestra las fuerzas y los niveles de soporte del modificador D de otro paciente y la almohadilla pre-pectoral en una radiografía con el corsé. Se muestra la radiografía antes de la ortesis en comparación con la radiografía con el corsé puesto.

Conclusión

El ortesista debe tener experiencia en el tipo de aparato ortopédico prescrito por el médico y debe ser diligente en el cuidado y seguimiento del paciente para garantizar que los ajustes de control y calidad del corsé sean adecuados e incorporados en el diseño del aparato ortopédico. Aunque esta paciente no ha iniciado la pubertad, el riesgo de progresión es menor ahora que los ángulos de Cobb sin el uso de la ortesis son menores de lo que eran antes de la ortesis. El verdadero efecto del actual modificador D es aún desconocido e incierto, por lo tanto, es necesario que se continúe la investigación para encontrar soluciones ortésicas reales para las curvas estructurales proximales.

Grant Wood, MSc, CO, es el cofundador de Align Clinic, en San Mateo, California. Él es un especialista en el tratamiento de escoliosis con las ortesis Cheneau, Rigo-Cheneau, y RSC, y se ha entrenado con los Dres. Manuel Rigo y Jacque Cheneau, desde 1996.

Academy Society Spotlight una presentación de contenido clínico por la Societies of the American Academy of Orthotists and Prosthetists en asociación con The O&P EDGE.

References

  1. King, H. A., J. H. Moe, D. S. Bradford, and R. B. Winter. 1983. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis (La selección de niveles de fusión en la escoliosis torácica idiopática). Journal of Bone and Joint Surgery 65:1302-3.
  2. Rigo, M. D., M. Villagrasa, and D. Gallo. 2010. A specific scoliosis classification correlating with brace treatment: Description and reliability (Una clasificación específica de la escoliosis correlacionada con el tratamiento ortésico; Descripción y confiabilidad). Scoliosis 5:1-11.
  3. Perdriolle, R., and J. Vidal J. 1981. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur A study of scoliotic curve. The importance of extension and vertebral rotation (author's translation; article in French) (Un estudio de la curva escoliótica. La importancia de la extensión y la rotación vertebral [traducción del autor; artículo en francés]). Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur 67 (1):25-34.

Traducción al Español
José Paúl Rodríguez M. MD
Médico Fisiatra
Santo Domingo, República Dominicana